Aarón, de 10 años, ha sido diagnosticado con un trastorno de ansiedad y un trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) pero no está siendo tratado con medicación porque sus padres no creen en la psicofarmacología. Lo llevan a una clínica especializada en ansiedad infantil y piden una «TCC urgente» porque su comportamiento en la escuela está fuera de control.
Aarón reordena el mobiliario del despacho del terapeuta durante gran parte de la entrevista de evaluación. También reconoce muchos síntomas de ansiedad. El terapeuta duda de que la terapia cognitivo-conductual (TCC) pueda ayudar sin otras intervenciones.
Los niños con trastornos de ansiedad y TDAH -una presentación comórbida común- tienden a estar más deteriorados que aquellos con cualquiera de las dos condiciones por separado.1 El tratamiento efectivo suele requerir 4 componentes (Tabla 1), incluyendo medicación más terapia conductual o cognitivo-conductual. En este artículo se analizan cuestiones clínicas relacionadas con cada componente y se describe cómo combinarlos con éxito en un plan de tratamiento.
Tabla 1
Torno de hiperactividad con déficit de atención (TDAH) y ansiedad comórbidos: 4 componentes de tratamiento
El éxito del tratamiento suele pasar por la combinación de 4 componentes:
- ensayo de medicación de un estimulante o atomoxetina
- intervención psicológica con terapia conductual o cognitivo-conductual
- psicoeducación familiar, con especial atención a los posibles rasgos ansiosos o inatentos de los padres que puedan afectar al tratamiento
- tratar al niño en su totalidad colaborando con el personal escolar
- >Puede ser necesario un ensayo de medicación, ya que la respuesta puede no ser tan consistente como en los niños con TDAH solo
- Las mejoras relacionadas con la medicación en los síntomas del TDAH no se asociarán necesariamente con la reducción de los síntomas de ansiedad o la mejora de la capacidad académica
- Las mejoras con atomoxetina pueden no ser evidentes durante varias semanas.
Hacer los ajustes individuales que sean necesarios, según el perfil sintomático del niño, el contexto social y el nivel de desarrollo
TDAH: Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
Opciones de medicación
Los estimulantes, la atomoxetina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se han defendido para los niños con ansiedad y TDAH. Dado el alto riesgo de desinhibición conductual con los ISRS en los niños,2 se sugieren los estimulantes o la atomoxetina como medicamentos de primera línea.3,4
Los estimulantes se dirigen principalmente a los síntomas del TDAH, pero la ansiedad disminuye en algunos niños (24% en un ensayo reciente) a medida que se controlan los síntomas del TDAH.4 Debido a que es un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina (IRSN), la atomoxetina puede dirigirse tanto a los síntomas del TDAH como a los de la ansiedad. Al iniciar estos medicamentos, «hay que empezar poco a poco». La dosis recomendada no es diferente para los niños con TDAH y ansiedad que para los que sólo tienen TDAH (Tabla 2).5
Las tasas de respuesta a los estimulantes para los niños con TDAH y ansiedad varían entre los estudios. Algunos informan de tasas de respuesta más bajas que las de los niños con TDAH solo y posiblemente más efectos secundarios emergentes del tratamiento.6 El Estudio de Tratamiento Multimodal de Niños con TDAH (MTA) del Instituto Nacional de Salud Mental encontró que la ansiedad comórbida no afectaba negativamente la respuesta conductual a los estimulantes, pero sí moderaba los resultados (Recuadro 1).7,8 Añadir una intervención psicosocial intensiva al tratamiento con estimulantes parecía producir mayores mejoras en los niños ansiosos con TDAH, en comparación con los estimulantes solos.8
Las alteraciones cognitivas relacionadas con la falta de atención no mejoran de forma consistente con el tratamiento con estimulantes.9 Esto es clínicamente importante porque los niños con TDAH y trastornos de ansiedad comórbidos pueden estar muy deteriorados cognitivamente.10
¿Añadir un ISRS? La monoterapia es más sencilla y suele ser más aceptable para las familias, pero un estudio controlado con placebo examinó la adición de un ISRS (fluvoxamina) al tratamiento con metilfenidato.4 Los niños con ansiedad y TDAH que recibieron fluvoxamina adjunta no obtuvieron mejores resultados que los que recibieron metilfenidato más placebo.
Atomoxetina. Un amplio ensayo aleatorizado y controlado de atomoxetina en esta población encontró una buena tolerabilidad y reducciones estadísticamente significativas en los síntomas de TDAH y ansiedad en comparación con el placebo. Sin embargo, el tamaño del efecto fue mayor para los síntomas del TDAH que para los de la ansiedad,11 lo que apoya los ensayos más pequeños que muestran una evidencia más consistente de que la atomoxetina reduce los síntomas del TDAH que los de la ansiedad.
De forma similar a los antidepresivos con la estructura química de los IRSN, la eficacia de la atomoxetina para un niño determinado tarda varias semanas en determinarse. Esto puede ser un problema en niños que están muy angustiados o deteriorados y que requieren una rápida mejora sintomática.
Recomendación. Considerar un estimulante o atomoxetina inicialmente para los niños con trastornos de ansiedad y TDAH, y buscar una terapia conductual o cognitiva-conductual concurrente. Advertir a las familias que:
Tabla 2
Dosificación de la medicación para niños con TDAH*
| Dosificación inicial recomendada | Dosificación máxima recomendada | 5 efectos secundarios más comunes efectos secundarios más comunes en orden descendente | |
|---|---|---|---|
| Estimulantes | |||
| Clorhidrato de metilfenidato (Ritalin) | 5 mg tid | Total 60 mg/d | Insomnio, nerviosismo, disminución del apetito, mareos, náuseas |
| Clorhidrato de metilfenidato (Concerta) | 18 mg cada mañana | 54 mg cada mañana | Dolor de cabeza, dolor abdominal, disminución del apetito, vómitos, insomnio |
| Sulfato de dextroanfetamina (Dexedrine) | 5 mg cada mañana | Total 40 mg/d | Palpitaciones, inquietud, mareos, sequedad de boca, disminución del apetito |
| Sales mixtas de anfetamina (Adderall) | 10 mg cada mañana | 30 mg cada mañana | Disminución del apetito, insomnio, dolor abdominal, labilidad emocional, vómitos |
| No estimulante | |||
| Atomoxetina (Strattera) | 0.5 mg/kg/d | 1.2 mg/kg/d | Disminución del apetito, mareos, malestar estomacal, fatiga, irritabilidad |
| Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: Trastorno por déficit de atención/hiperactividad | |||
| * La dosis recomendada no es diferente para los niños con TDAH y ansiedad que para los niños que sólo tienen TDAH | |||
| Fuente: Referencia 5 | |||