El estudio de Christopher encontró una incidencia del 12,1% de PE en el grupo «improbable» y una incidencia del 37,1% en el grupo «probable». La aplicación de su regla de decisión de dos niveles dio lugar a una tasa de pérdida de PE de sólo el 0,5% en el seguimiento de 3 meses. (5)
¿Qué es mejor, el modelo de tres niveles o el de dos niveles?
Usando el modelo de tres niveles, se encontró que un ensayo de dímero d de alta sensibilidad descartaba con seguridad la PE en los grupos de riesgo bajo y moderado, pero un dímero d de sensibilidad moderada sólo era suficiente para descartar la PE en el grupo de bajo riesgo. Sin embargo, un dímero d moderadamente sensible excluye con seguridad la EP en los pacientes con «poca probabilidad de EP» utilizando el modelo de dos niveles. (6) Por lo tanto, las directrices favorecen el uso de la regla dicotómica. (2,6) Nuestro algoritmo TamingtheSRU para el diagnóstico de la EP apoya esto y se puede encontrar aquí.
La regla PERC
En los pacientes que son de bajo riesgo según WELLS o la gestalt clínica, otra opción es utilizar la regla PERC en lugar de un dímero d para descartar la EP. Esto puede ayudar a evitar el problema de lidiar con un dímero d positivo en un paciente que usted realmente no cree que tiene un PE. La regla PERC se creó en 2004. Los pacientes se incluyeron en el estudio si un médico de urgencias certificado creía que era necesaria una evaluación formal de la EP. (7) Los criterios de exclusión incluían la edad inferior a 18 años o que la disnea no fuera la queja más o igual de importante. El estudio original también establecía que los siguientes pacientes no debían considerarse elegibles para la aplicación de la regla PERC:
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Trombofilia conocida
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Uso concurrente de beta-bloqueantes (podría atenuar la taquicardia refleja)
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Taquicardia transitoria
- Por lo tanto, es importante que el paciente tenga una buena visión de conjunto.
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Pacientes con amputaciones
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Pacientes con obesidad masiva Pacientes en los que no se ha podido evaluar la hinchazón unilateral de las piernas
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Pacientes con una SaO2 basal de < 95%
Utilizando la regla del PERC, La PE puede excluirse si la probabilidad gestáltica previa a la prueba del clínico es < 15% y no se cumple ninguno de los siguientes criterios (8):
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Edad ≥50
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HR ≥ 100
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SaO2 en aire ambiente < 95%
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Hinchazón unilateral de la pierna
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Hemoptisis
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Cirugía o traumatismo reciente (≤4 semanas atrás que requiera tratamiento con anestesia general)
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PPor ejemplo, una embolia pulmonar o una trombosis venosa profunda
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Uso de hormonas (anticonceptivos orales, reemplazo hormonal, o uso de hormonas estrogénicas en hombres o mujeres)
La regla PERC fue validada en 8138 pacientes en 13 servicios de urgencias y, combinada con una sospecha clínica gestáltica de EP <15%, se encontró que excluía la EP en el 20% de los casos con una tasa de falsos negativos del 1%. (9) Esta tasa de falsos negativos se justifica en base a un punto de equilibrio estimado del 2% utilizando el método de Pauker y Kassirer. (9) Para los pacientes con una probabilidad previa a la prueba por debajo de ese umbral, el riesgo de iniciar más pruebas y tratamiento es equivalente al riesgo de no detectar una EP. Basándose en esto, la política clínica de la ACEP apoya el uso de la regla PERC para excluir la PE en pacientes de bajo riesgo, citando beneficios potenciales como la reducción de las complicaciones de la prueba, los costes y el tiempo en el servicio de urgencias. (10)
Limitaciones
Cuando se utilizan adecuadamente, tanto la regla PERC como la puntuación WELLS pueden reducir de forma segura las pruebas diagnósticas cuando se evalúa a los pacientes en busca de EP. Sin embargo, ambas tienen limitaciones. La puntuación de WELLS, en particular, ha sido criticada por ser subjetiva, ya que uno de los criterios es la creencia de que la EP es el diagnóstico número 1 o igualmente probable. Además, hay algunas pruebas de que la gestalt clínica funciona mejor que el WELLS cuando se evalúa la probabilidad clínica de EP. (11)
Lo más importante es recordar que estas reglas de decisión no sustituyen al juicio clínico. La regla del PERC requiere una sospecha clínica del <15% antes de que pueda aplicarse; no debe aplicarse a todos los pacientes en los que se considere una PE. Del mismo modo, la puntuación de WELLS no está pensada para ser utilizada en todos los pacientes con dolor torácico o disnea; primero hay que tener una sospecha clínica real de EP. Además, estas herramientas no le obligan a solicitar ninguna prueba diagnóstica. Un PERC positivo no es una indicación para pedir un dímero d, y una puntuación WELLS de alto riesgo no significa necesariamente que deba pedir un CTPA.
Siempre que siga pensando en cada paciente individual, estas herramientas pueden ser útiles para encontrar el equilibrio adecuado entre ser demasiado conservador y demasiado arrogante con respecto a la EP.
iv