Se han descrito diversos enfoques para las evaluaciones diagnósticas y terapéuticas de las enfermedades pericárdicas, incluyendo la pericardiocentesis, el drenaje percutáneo con catéter, la pericardiotomía con balón, el drenaje pericárdico subxifoide, la derivación pericardioperitoneal, la fenestración pericárdica subxifoidea y la creación de una ventana pericárdica mediante toracotomía anterior o toracoscopia .
La pericardiocentesis no es invasiva y puede suponer un alivio rápido para los pacientes con taponamiento pericárdico. Sin embargo, se ha informado de una alta tasa de complicaciones, especialmente si la pericardiocentesis se realiza para derrames pequeños y loculados y, en particular, sin visualización ecocardiográfica . Las complicaciones más graves de la pericardiocentesis son la laceración y la perforación del miocardio y los vasos coronarios. Los pacientes también pueden sufrir una embolia de aire, neumotórax, arritmias (normalmente bradicardia vasovagal) y perforación de la cavidad peritoneal o de las vísceras abdominales . El drenaje prolongado con catéter es un medio eficaz para evitar la reacumulación de líquido, aunque el mecanismo por el que se produce está probablemente más relacionado con la obliteración del espacio pericárdico tras la inflamación provocada por el catéter que con el propio drenaje de líquido. Según se informa, este enfoque tiene éxito en el >70 % de los casos, aunque a menudo no se informa de la duración del control del derrame.
Nuestro estudio indica que el TPW para pacientes con EP que son recurrentes o difíciles de drenar por vía percutánea es un procedimiento eficaz y seguro. A diferencia de la pericardiocentesis, el TPW drena las EP en la cavidad torácica a través de una ventana pericárdica . El derrame se absorbe entonces a través de la pleura. Debido a que es necesaria la anestesia general con ventilación unipulmonar para realizar la TPW, no es la primera opción para tratar la EP. Sin embargo, debe considerarse como una opción en los pacientes que tienen EP recurrente causada por algunas enfermedades inflamatorias o insuficiencia cardíaca crónica, los que han sido sometidos a cirugía cardíaca o los pacientes en los que el riesgo de complicaciones asociadas a la pericardiocentesis es alto. La TPW nos permite una fácil visualización del pericardio. Se espera que la frecuencia de laceración y peroración de la estructura miocárdica sea baja, especialmente en pacientes con EP difíciles de drenar por vía percutánea. Celik et al. informaron de que la TPW también es segura y eficaz para los pacientes con cáncer.
En nuestro estudio, dos pacientes en los que la TPW fue eficaz murieron por progresión de la enfermedad maligna en los 6 meses siguientes al uso de la TPW (tabla 1). Por lo tanto, el pronóstico de cualquier comorbilidad debe tenerse en cuenta al considerar este procedimiento. Dado el mal pronóstico de la mayoría de los pacientes que presentan una EP maligna, los objetivos principales del tratamiento son aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.
Un beneficio adicional de la TPW es que el examen patológico del pericardio resecado a veces revela la causa de la EP. Robles et al. informaron de que el tratamiento toracoscópico de las EP crea de forma sencilla y eficaz una gran ventana pericárdica que drena el derrame y determina su etiología . Tras la creación de la TPW en algunos de nuestros pacientes, los hallazgos patológicos del pericardio resecado nos ayudaron a establecer los principios de tratamiento.
El derrame pleural también puede ser eliminado durante el procedimiento cuando sea necesario. Ocho pacientes de nuestro estudio se sometieron a un drenaje del derrame pleural al mismo tiempo que se realizaba la TPW (Tabla 1). El efecto combinado de la TPW y el drenaje del derrame pleural podría dar lugar a un resultado favorable y a una menor incidencia de reacumulación de líquido como consecuencia de la mejora de la función cardíaca. Tras la creación de la TPW, sólo un paciente (caso 10) experimentó una recurrencia de la EP que requirió un procedimiento adicional o un drenaje. Aunque los demás pacientes tuvieron una pequeña cantidad de EP, no fue necesario un tratamiento adicional. Basándonos en estos hallazgos, creemos que la adhesión pericárdica tiende a progresar después de la TPW, lo que conduce a una menor incidencia de recidiva.
La ventana subxifoidal es una alternativa a la TPW, pero puede drenar la EP temporalmente sólo mientras el tubo de drenaje está conectado a una bolsa cerrada. Varios estudios de la ventana subxifoidal informaron de tasas de complicaciones de < 4 % , aunque también se han informado tasas más altas . Aunque seis pacientes de nuestro estudio se habían sometido a una cirugía a corazón abierto previa, no se observaron complicaciones asociadas a la TPW.
Informes anteriores han descrito una baja incidencia de recurrencia del taponamiento pericárdico y la alta seguridad de la TPW . Pocos informes han reportado cambios en la relación cardiotorácica y la fracción de eyección. Basándonos en el hecho de que estos datos clínicos mejoraron tras la colocación de la TPW en nuestro estudio, se espera que la presión venosa central (PVC) sea un buen indicador para evaluar la eficacia de la cirugía. Sin embargo, en nuestro estudio hubo muy pocos pacientes que requirieran un cateterismo para justificar la medición de la PVC antes de la operación. Nuestros datos sugieren que el TPW podría considerarse un procedimiento más proactivo en función de la situación clínica del paciente, incluso cuando éste se ha sometido a una cirugía cardíaca. Además, el riesgo de recurrencia del derrame es menor que el asociado a otros procedimientos.
Varios estudios recientes han demostrado que la cirugía de incisión única con toracoscopia es factible y menos invasiva que otros métodos para tratar las enfermedades torácicas . Deben realizarse estudios similares para aclarar la eficacia y la seguridad de la cirugía de incisión única con toracoscopia para tratar la EP.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, al tratarse de un estudio retrospectivo, hubo un potencial sesgo de selección de pacientes debido a la gran variedad de agentes etiológicos. La evidencia de que el TPW es la única, o la mejor, forma de evitar la pericardiocentesis repetida no es concluyente porque no se pueden eliminar los efectos de los diuréticos y otros medicamentos. En segundo lugar, sólo se evaluaron 14 pacientes, y se desconoce la incidencia de recidivas a largo plazo y la función cardíaca. Además, un paciente necesitó una reintervención. Tampoco se estableció el diámetro óptimo de la fenestración pericárdica ni la incidencia de adherencias.