DISCUSIÓN
La anchura normal del espacio articular de la cadera muestra una gran variabilidad interindividual: la DE es cercana a 1 mm, para un valor medio cercano a 4 mm, dependiendo del lugar de medición; los valores extremos en nuestra serie fueron de 3-8 mm (JSW superolateral), 2-7 mm (JSW apical) y 2-6 mm (JSW superomedial) (tabla 2). Estos valores no se alejan de otros resultados publicados. En los principales estudios, los valores medios (intervalo) de la JSW en el sitio apical (a menudo el único sitio medido) fueron de 4 (2-7) mm,14 3,83 a 3,98 (2,2-6,3) mm,12 y 4,33 (2,2-7,5) mm.8 El último de estos estudios fue probablemente el más fiable, ya que utilizó una lupa con graduaciones de 0,01 mm, en lugar de una simple regla. Un estudio de 118 caderas normales de sujetos turcos, en el que se utilizó un calibre de esfera con graduaciones de 0,02 mm, dio valores medios de 3,62 (0,59) mm.10 Sin embargo, el lugar de medición fue el «punto más estrecho» del DCE, y se utilizaron radiografías abdominales en posición supina en lugar de radiografías pélvicas.
En ese estudio, como en la mayoría de los demás, los hombres tenían un DCE mayor que las mujeres (3,78 (0,67) mm frente a 3,43 (0,4) mm, es decir, una diferencia media de 0,35 mm). Usando el punto más estrecho del JSW en las películas de urografía intravenosa, un estudio inglés reciente mostró una diferencia similar del JSW entre hombres (n = 257) y mujeres (n = 276): 0,34 mm (IC del 95%: 0,24 a 0,44).9 Confirmamos que el JSW es mayor en los hombres que en las mujeres.
El JSW no se estrecha con la edad,10-12 excepto, según Lanyon et al, en las mujeres.9 En nuestra serie, los valores tendían a ser más bajos en el sitio superolateral en los adultos jóvenes (16-50 años) que en el grupo de edad de 51-88 años (4,77 (1,02) mm frente a 4,89 (1,06) mm) (tabla 3). Sin embargo, esta diferencia se atenuó cuando se excluyó a los jóvenes de 16-24 años del grupo de «adultos jóvenes» (tabla 3, última columna). Cabe destacar que un estudio anatómico del grosor del cartílago de la cabeza del fémur demostró que el cartílago hialino no alcanza su grosor máximo antes de los 25 años.19
El valor mínimo de JSW de la cadera normal es importante para los estudios epidemiológicos de la OA, en los que se suele utilizar un punto de corte diagnóstico de 2,5 mm 20; esto parece adecuado cuando el JSW se mide en el sitio superolateral, pero no siempre se menciona el sitio de medición. En nuestra serie, los valores mínimos de JSW fueron de 3 mm, 2 mm y 2 mm en los sitios superolateral, apical y superomedial, respectivamente (tabla 2). En nuestro estudio, todas las caderas con JSW 2 mm estaban asociadas a osteofitos y/o quistes, por lo que fueron excluidas del análisis de los valores normales. Para definir un umbral por debajo del cual el JSW puede considerarse patológico, se puede elegir el valor mínimo en el sitio apropiado o adoptar los valores normales más bajos, definidos como media – 2SD, que son 2,72, 2,35 y 1,81 mm, respectivamente, en los tres sitios. Estos valores se acercan al punto de corte generalmente utilizado, excepto en el caso de la JSW en el sitio superomedial, que rara vez se considera por sí mismo para establecer un límite entre la JSW normal y la patológica. Se han publicado pocos datos sobre este punto, por lo que nuestros resultados, que muestran una JSW superomedial relativamente delgada en las caderas normales, son difíciles de comparar con estudios anteriores. Parece razonable utilizar valores mínimos de JSW de 3 mm, 2 mm y 2 mm para las tres localizaciones consideradas (tabla 2).
Se encontró un gradiente de JSW, con un descenso desde la localización superolateral a la superomedial (fig. 1), en aproximadamente el 80% de las caderas de nuestra serie. Hasta donde sabemos, este gradiente de JSW sólo se ha mencionado en dos informes anteriores. Reis et al midieron el JSW en los tres sitios en radiografías de pelvis de 171 sujetos sanos, utilizando una lupa con graduaciones de 0,1 mm, y encontraron valores más altos en el sitio superolateral que en el sitio apical («superointermedio»), y valores más altos en el sitio apical que en el sitio superomedial (tabla 7)8 , con una distribución similar a la encontrada aquí (tabla 2). En otro estudio de radiografías de pelvis en posición supina de 25 hombres sanos de entre 45 y 65 años, también se encontró una diferencia significativa entre la media del JSW en los sitios superolateral y superomedial (4,9 (1) y 4,3 (0,6) mm, respectivamente).21 En la mayoría de los casos, es posible apreciar el gradiente del JSW «a simple vista»: teóricamente, el estrechamiento del JS está ausente si el rasgo es aproximadamente simétrico y no hay osteofitosis. Si en un determinado paciente el gradiente de JSW es dudoso, ¿es útil medir el JSW en los tres sitios? Creemos que no, ya que las diferencias de JSW según el lugar de medición son valores medios que pueden no ser aplicables a todos los sujetos individuales.
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El JSW en tres sitios en 171 sujetos normales (342 caderas) media (SD) . Reproducido de Reis et al,8 con permiso
Interesantemente, encontramos valores de JSW idénticos en los tres sitios en el 15,2% de nuestros pacientes, y valores más bajos en el sitio superolateral que en el sitio apical o superomedial en el 6,2% de los pacientes. Esto implica que un valor de JSW más bajo en la cadera objetivo que en el lado contralateral no es suficiente para establecer un diagnóstico de OA cuando la medición se realiza sólo en el sitio superolateral.
El diagnóstico de OA temprana o leve suele basarse, en parte, en la comparación de la cadera índice y la cadera contralateral. La asimetría en sujetos normales es relativamente rara: teniendo en cuenta sólo las diferencias derecha/izquierda por encima del límite de concordancia (es decir, 1,45 mm), encontramos 13 sujetos con una asimetría clara de 1,5-2 mm. Asimismo, Reis et al, en un estudio basado en reglas, encontraron una asimetría de 0,6 mm o más en sólo el 5% de los casos. Al igual que en nuestra serie, Reis et al hallaron que la asimetría de la JSW era más común en el sitio superolateral.8
Es interesante considerar la prevalencia de la displasia acetabular. Sin embargo, puede haberse subestimado en nuestra población (edad media de 51,3 años), ya que la OA -que se excluyó de nuestro estudio por definición- suele estar presente antes de los 50 años en los casos de displasia. En el presente estudio, la displasia acetabular estaba presente en ocho o nueve sujetos, según la definición, y era bilateral en un solo sujeto (véase «Resultados»). En cambio, la coxa valga, es decir, un ángulo NSA ⩾140°, era bilateral en la mayoría de los sujetos. Su valor límite (140°) se alcanzó en cinco casos (bilateralmente en dos) y estuvo entre 141° y 144° en ocho sujetos (bilateralmente en siete). No encontramos ningún caso de protrusión acetabular según la definición de Armbuster et al.13 La coxa profunda, definida como un exceso de cobertura (VCE = 45°), se encontró en 16 sujetos (tabla 6).
No encontramos ningún estudio que examinara la relación entre los valores del VCE y la arquitectura acetabular congénita. Esta arquitectura se caracteriza por el ángulo VCE o Wiberg y por el ángulo HTE (oblicuidad del techo respecto al eje horizontal)14,15 (fig. 2). Encontramos una relación moderada pero significativa entre el JSW y el ángulo VCE (correlación negativa), y entre el JSW y el ángulo HTE (correlación positiva) (tabla 5). Por el contrario, no encontramos ninguna relación entre el JSW y la profundidad acetabular o el ángulo NSA. La media del JSW fue significativamente mayor en las caderas con insuficiencia acetabular y menor en las caderas con coxa profunda (tablas 5 y 6). Anteriormente habíamos postulado que estas características podrían explicarse por un aumento autorregulado del grosor del cartílago articular durante el crecimiento (fig. 4)22; la presión sobre el cartílago de la cadera sería mayor en la insuficiencia acetabular, lo que daría lugar a un crecimiento más grueso, mientras que lo contrario ocurriría en la coxa profunda. En consecuencia, en los pacientes con displasia unilateral, la cadera con un techo acetabular normal tendría un PJS más delgado que la cadera displásica, y esto no implicaría necesariamente un estrechamiento del espacio articular que reflejara una OA. Por el contrario, en una cadera con insuficiencia acetabular unilateral, debe considerarse la posibilidad de una OA si el PJS es el mismo en ambos lados: debe considerarse la posibilidad de que la cadera displásica haya perdido una cierta proporción de su PJS normal excesivo. En los casos dudosos, el perfil falso de la cadera puede ayudar a diagnosticar una OA temprana.23
Cibernética del cartílago en crecimiento que regula la retroalimentación (negativa). La entrada del sistema es la presión (en la posición de pie) ejercida sobre los receptores celulares (condrocitos de la capa profunda). Estas células construyen la matriz, que es el resultado. Cuanto más gruesa sea la matriz (que actúa como «colchón»), menor será la presión ejercida sobre los condrocitos profundos. Llegado un punto, la secreción de matriz se detiene por falta de estimulación. Así pues, cuanto mayor sea la presión (/cm2 en la displasia de cadera), más gruesa será la matriz.
En otro estudio se encuentra una relación similar entre las solicitaciones mecánicas (fuerzas dinámicas y estáticas) y una configuración anatómica determinada durante el desarrollo y el grosor de un cartílago o un disco. La altura del disco lumbosacro depende de la configuración de la unión L5-S1: cuanto menos móvil es el cuerpo vertebral L5 (profundamente situado entre las paredes ilíacas mediales y estrechamente unido a ellas), más fino es el disco L5-S1: r = 0,618 (p<0,0001).24 Una hipótesis cibernética puede aplicarse a esta localización del disco, igualmente: los autores sugieren que la altura del disco L5-S1 puede evaluarse e interpretarse en relación con esta variable anatómica, es decir, la situación (nivel) del cuerpo vertebral L5, como indicamos anteriormente para la anatomía acetabular.
Se han encontrado varios tipos de anomalías de la curva del techo acetabular (dismorfias del techo) (fig. 5) en el 21,5% de las caderas de nuestra serie, sin correlación con el sexo, el lado afectado o la displasia. Estas dismorfias del techo alteran obviamente la forma del espacio articular. Este hallazgo no implica una OA en ausencia de otros criterios como osteofitos o quistes. No hemos encontrado estudios publicados sobre estas anomalías de la forma del techo, ni información sobre si representan o no un factor de riesgo de OA de cadera.
Dismorfias del techo acetabular. Los tres tipos principales: (A) techo excesivamente arqueado: el radio de la curva es menor que el de la cabeza del fémur; (B) techo excesivamente plano: el radio de la curva es mayor que el de la cabeza del fémur; (C) techo angular; nótese el segmento prominente en la parte superolateral.
Este estudio tiene varias limitaciones. La relación del JSW con la altura y el peso se ha establecido en estudios anteriores. No reexaminamos este punto, ya que el peso e incluso la talla estaban alterados en una proporción considerable de nuestros pacientes, como consecuencia de la enfermedad para la que estaban indicados los estudios radiológicos. No registramos la actividad deportiva pasada, el lado dominante, ni el posible exceso de trabajo laboral durante la adolescencia, que son posibles causas del aumento del JSW. No se tuvo en cuenta la correlación del PEC entre la cadera derecha y la izquierda; sin embargo, se registró una clara asimetría (5,9%) y fue similar a la encontrada en otro estudio.8 El método estadístico que elegimos consideró todas las caderas individuales como independientes, lo cual es discutible. Esta elección se hizo de forma prospectiva, para evitar que se perdieran algunas anomalías unilaterales poco frecuentes pero importantes. De hecho, observamos siete caderas displásicas unilaterales (3,1% en nuestra serie). Si se hubiera seleccionado aleatoriamente una sola cadera por cada examen radiográfico de la pelvis, la prevalencia habría descendido al 1,5%, y el riesgo de omitir un evento de este tipo en una serie de 223 sujetos habría sido del 10-15%.
En conclusión, los valores de JSW de 446 caderas normales variaron ampliamente, de 3 a 8 mm y de 2 a 6 mm en los sitios superolateral y superomedial, respectivamente. En general, el JSW disminuye de la zona superolateral a la superomedial. Sin embargo, en el 21% de las caderas no se encuentra este gradiente de JSW, lo que implica que esta característica por sí sola no es fiable para el diagnóstico de la OA. Del mismo modo, una pequeña proporción de sujetos sanos (5,9% en esta serie) muestran una clara asimetría JSW derecha/izquierda.
Por último, el JSW debe evaluarse según la configuración acetabular, siendo mayor en la displasia y menor en la coxa profunda, independientemente de la OA. Asimismo, las anomalías de la curva del techo (curvatura excesiva o inadecuada, o angularidad) pueden crear un pseudoestrechamiento del JS, por razones geométricas obvias.