Resumen
Las fracturas por avulsión de la tuberosidad tibial se producen con frecuencia en varones adolescentes durante actividades deportivas que implican saltos y placajes. Las avulsiones de la tuberosidad tibial combinadas con la meseta tibial lateral en un adolescente son lesiones poco frecuentes. Recibimos un caso inusual de fractura por avulsión de la tuberosidad tibial izquierda de tipo Ogden IIIB con afectación articular de la meseta tibial lateral (Salter Harris tipo IV) en un niño de 14 años. La lesión se produjo tras saltar de tres escaleras en las que el chico cayó predominantemente sobre su miembro inferior izquierdo. A diferencia de otros casos comunicados, ya que se trataba de atletas y las lesiones se produjeron durante actividades deportivas, nuestro caso es un individuo obeso que saltó desde unas escaleras. Los resultados tras el tratamiento quirúrgico son excelentes, ya que la fractura se unió y la superficie articular se restauró sin necesidad de artrotomía, con lo que se obtuvo una amplitud de movimiento completa. Por lo tanto, mostrar este caso en la literatura será útil ya que es raro y fue tratado con éxito de manera diferente a los casos previamente reportados.
1. Introducción
Una fractura por avulsión de la tuberosidad tibial es una lesión infrecuente, con una incidencia reportada que oscila entre el 0,4% y el 2,7% (como se cita en Bolesta MJ, 1986; Mosier SM, 2004) . La edad media de presentación de estas lesiones es de 15,0 ± 1,1 años y alrededor del 10% de los casos se presentan inicialmente con síndrome compartimental o compromiso vascular. Representa menos del 1% de todas las lesiones fisiológicas. La avulsión del tubérculo tibial puede producirse cuando la fuerza de tracción sobre el ligamento rotuliano supera la fuerza combinada de la fisis subyacente al tubérculo, el pericondrio circundante y el periostio adyacente . Existen dos mecanismos de lesión: la contracción violenta del músculo cuádriceps contra una tibia fija que puede producirse en un salto forzado o la flexión pasiva aguda de la rodilla contra el cuádriceps contraído . Las lesiones asociadas pueden afectar a los ligamentos circundantes, a los meniscos y, raramente, a la meseta tibial.
2. Informe de un caso
Un varón de 14 años, obeso y sin antecedentes médicos, sufrió una lesión en la rodilla izquierda después de saltar desde 3 escaleras. El paciente mencionó que aterrizó predominantemente sobre su extremidad inferior izquierda con su rodilla izquierda en extensión completa y en rotación externa. El paciente comenzó a quejarse de dolor en la rodilla izquierda que limitaba su rango de movimiento y su capacidad para soportar peso inmediatamente después de la caída. Sus padres lo llevaron al Servicio de Urgencias de la Ciudad Médica Rey Saud (KSMC) inmediatamente después de la lesión. En la exploración física, la rodilla izquierda estaba profundamente hinchada y magullada. Había sensibilidad en la tuberosidad tibial y en la línea articular lateral. No podía mover activamente la articulación de la rodilla. La amplitud de movimiento pasivo era dolorosa. No había signos que indicaran un síndrome compartimental o una lesión neurológica o vascular. Las radiografías revelaron una fractura por avulsión de tipo IIIB de Watson-Jones de la apófisis de la tuberosidad tibial (Figura 1). Una tomografía computarizada mostró un escalón de la superficie articular de más de 2 mm que se extendía hasta la parte epifisaria postero-lateral de la tibia proximal (meseta tibial lateral) (Figura 2).
La paciente fue ingresada y preparada para el manejo operativo. Se planificó un procedimiento y se realizó en una mesa radiolúcida bajo anestesia general. Se utilizó un torniquete para evitar una hemorragia excesiva durante el procedimiento. El torniquete se infló después de bajar el cuádriceps para evitar el bloqueo de la reducción debido al mecanismo extensor. La pierna se preparó y se cubrió según el protocolo ortopédico estándar. Se utilizó un abordaje anterolateral de la rodilla con una incisión que partía del borde superior lateral de la rótula hasta 10 cm hacia abajo. Se abrió la fascia profunda por delante del tracto iliotibial. Se identificó la línea de fractura; la reducción del escalón articular se realizó con una pinza de reducción y se aseguró con un intensificador de imágenes portátil en flexión y extensión de la rodilla sin artrotomía. Se evitó la artrotomía de la articulación para no hacerla vulnerable a la infección y a posibles cicatrices. Se mantuvo la estabilización de la reducción mediante una aguja de kirschner. La fijación definitiva se logró con tres tornillos esponjosos de 3,5 mm parcialmente roscados colocados bajo guía fluoroscópica para la fractura de la tuberosidad tibial. Se deslizó lateralmente una placa tibial proximal que se utilizó para reforzar la columna tibial lateral. La colocación de los tornillos se realizó con cuidado para no cruzar la fisis con la ayuda de un arco en C (Figura 3). Tras la fijación, se consiguió una buena hemostasia, se colocó un drenaje y se evaluó la amplitud de movimiento, que era completa. El cierre se realizó capa a capa, y después se colocó un vendaje. El plan postoperatorio consistió en inmovilizar la rodilla en un yeso cilíndrico durante 3 semanas sin cargar peso en la extremidad inferior izquierda con el uso de muletas para la deambulación.
3. Discusión
La tuberosidad tibial se desarrolla a partir de un centro de osificación secundario en la tibia proximal entre los 7 y 9 años de edad . Durante la osificación, las células cartilaginosas calumniadas con poca resistencia a la tracción sustituyen transitoriamente al fibrocartílago, lo que predispone a la tuberosidad tibial a una lesión por tracción justo antes o durante las últimas fases de la epifisiodesis fisiológica . El mecanismo de lesión suele ser una fuerza indirecta causada por la contracción repentina del músculo cuádriceps. Durante las fuerzas repentinas de aceleración y desaceleración, el mecanismo del cuádriceps se contrae con fuerza contra la inserción del tendón rotuliano. Cuando la fuerza es mayor que la resistencia de la fisis del tubérculo tibial, se produce una fractura que conduce a la avulsión del tubérculo tibial. Un factor predisponente importante es la enfermedad de Osgood-Schlatter preexistente, que se excluyó y no era evidente en nuestro caso. Las fracturas por avulsión del tubérculo tibial se observan con frecuencia en varones deportistas, sobre todo en jugadores de baloncesto (Ozer H, 2002). El mecanismo de lesión más común, según los propios pacientes, está relacionado con actividades de salto, seguido de caídas directas sobre la rodilla y lesiones por torsión. Nuestro paciente no era deportista y sufrió una lesión al saltar tres escaleras y caer sobre la extremidad inferior izquierda con la rodilla extendida y en rotación externa con respecto al fémur, lo que combina una contracción repentina del cuádriceps y un mecanismo de torsión. El baloncesto suele implicar saltos frecuentes que provocan contracciones repetitivas y podrían ser un factor que conduzca a una fractura por avulsión del tubérculo tibial. Creemos que el peso del paciente fue un factor muy importante, ya que pesaba 105 kilogramos (IMC: alrededor de 40 kg/m2). Javed et al. informaron de una fractura por avulsión de tipo III de Watson-Jones de la apófisis de la tuberosidad tibial y de una fractura de tipo II de Aitken de la meseta tibial lateral que es similar a nuestro caso. Su fijación definitiva se realizó con cinco tornillos de esponja de 4,5 mm parcialmente roscados, lo que dio un resultado satisfactorio. Nuestro caso se trató quirúrgicamente de forma diferente, ya que la reducción se consiguió con tres tornillos de esponja parcialmente roscados de 3,5 mm para la fractura de la tuberosidad tibial y se utilizó un plato tibial proximal para reforzar la columna tibial lateral. El rango completo de movimiento se ganó 12 semanas de manejo postoperatorio sin síntomas como se informó anteriormente . Nuestro tratamiento quirúrgico es similar al que Chakraverty et al. informaron en una serie de casos de pacientes esqueléticamente maduros con fracturas de tubérculo tibial en asociación con fracturas de meseta tibial. Antes de fijar la fractura de la meseta tibial, utilizamos 3 tornillos de esponja para fijar la tuberosidad tibial anatómicamente, ya que el cartílago de crecimiento estaba abierto. Howarth et al. abordaron la reducción de las fracturas del tubérculo tibial con afectación intraarticular utilizando una pequeña artrotomía parapatelar tanto para inspeccionar las lesiones meniscales u osteocondrales asociadas como para confirmar posteriormente la reducción articular anatómica con ayuda artroscópica. Evitamos abrir la cápsula articular para disminuir la posibilidad de infección, artrofibrosis y síndrome de dolor regional complejo . Nuestro caso es dado de alta de nuestra clínica sin complicaciones y sin quejas residuales después de 13 semanas.
4. Conclusión
La fractura por avulsión de la tuberosidad tibial combinada con la meseta tibial lateral es una fractura rara de encontrar, y se han reportado pocas en la literatura con un enfoque de tratamiento similar pero no exactamente igual. El mecanismo de la lesión es un factor importante en la identificación de las estructuras implicadas. A diferencia de los casos anteriormente comunicados, el paciente no era atlético y era obeso. La reducción abierta de dicho caso puede obtenerse sin necesidad de artrotomía.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.