Introducción
A veces, los problemas de calidad de vida pueden pasarse por alto o marginarse cuando la preocupación por las enfermedades crónicas acapara la atención médica o redirige el enfoque del paciente. Sin embargo, la vergüenza diaria del vello facial ordinario pero indeseable o del acné puede eclipsar una salud por lo demás buena o convertirse en una lucha diaria. El crecimiento del vello facial debe considerarse tanto un problema de salud como un problema social y no debe descartarse como una preocupación puramente estética. Lo mismo ocurre con el acné. Ya es bastante difícil superar la adolescencia con este problema esperado pero no por ello menos traumático, pero se convierte en una carga aún mayor en la edad adulta. Se calcula que el 15% de las mujeres adultas tienen acné. Estas afecciones faciales pueden causar una baja autoestima e incluso pueden llevar a la depresión.
Cuando el tiempo de los pacientes es breve y los motivos de la visita al médico suelen ser más agudos -gripe, dolor crónico, hipertensión, enfermedad tiroidea, diabetes, dolencias gastrointestinales-, las preocupaciones persistentes, como el acné persistente o el vello facial no deseado, se olvidan o se omiten con demasiada frecuencia. Sin embargo, para las mujeres que luchan contra cualquiera de estos problemas dermatológicos, pueden ser una fuente de trauma o preocupación reprimida. También podrían ser un signo de un síndrome de exceso de antígenos difícil de detectar, dadas las oscilaciones mensuales de los niveles hormonales y los turbios cambios hormonales que se producen durante la perimenopausia.
Las opciones de tratamiento para el acné han mejorado, y existen avances en la depilación, lo que promueve un papel más activo de los médicos en el manejo de estas preocupaciones de las pacientes. Sería beneficioso para muchas mujeres que los médicos de atención primaria tuvieran una mayor sensibilidad a estas preocupaciones cuando una paciente las menciona o que los médicos tomaran nota de estas condiciones y preguntaran si son una preocupación para la paciente. El autor habló con dos dermatólogos sobre el acné y el crecimiento del vello para ofrecer una actualización centrada en el diagnóstico y el tratamiento de estas sutiles preocupaciones médicas en las mujeres.
Wilma F. Bergfeld, M.D.: El acné adulto parece ser un problema creciente. Los conocimientos anteriores se centraban en la genética y las hormonas, pero hemos ido más allá para reconocer que el acné, tanto en los jóvenes como en los mayores, se ve afectado por múltiples factores, como la genética, los microorganismos, las hormonas y la inflamación, así como los productos tópicos externos, que pueden agravar la afección. No se trata sólo de la presencia de estos factores, ya que, por ejemplo, la respuesta inmunitaria a los microorganismos es diferente entre los individuos.
Dra. Baldwin: Se desconoce la causa precisa del acné, pero suele estar asociado a al menos una anomalía hormonal en las mujeres sanas. En algún momento, muchas mujeres tendrán niveles de andrógenos ligeramente anormales.
La primera consideración debe ser distinguir entre el acné que está relacionado con una condición médica subyacente y el acné vulgar. El acné que aparece en mujeres adultas como parte de un problema médico puede ser el resultado del síndrome de ovario poliquístico (SOP), un tumor, hiperplasia (sobreproducción de ovarios o glándulas suprarrenales) o un tumor que segrega testosterona, que probablemente se encuentre en los ovarios.
Dr. Bergfeld: Una mujer adulta con acné sin antecedentes de acné en la adolescencia debe ser examinada de cerca para detectar irregularidades hormonales. Dicho esto, a menudo miro las hormonas, en particular para los casos de acné inflamatorio, porque es probable que haya un aumento de los andrógenos circulantes. Hemos aprendido que las mujeres mayores pueden tener andrógenos elevados liberados episódicamente por los ovarios, un hecho que no se apreciaba en el pasado. Como herramienta de cribado, hay tres hormonas a medir, la dehidroepiandrosterona (DHEA), la testosterona libre y la testosterona total. Estos valores pueden estar dentro de un rango normal, pero puede ser necesario comprobar los niveles varias veces durante el mes para encontrar el exceso de andrógenos, ya que las mujeres mayores suelen experimentar niveles de andrógenos episódicos. El otro problema es que los rangos de laboratorio actualmente aceptables son demasiado altos. Por lo tanto, es mejor que el cribado lo realice un laboratorio de endocrinología que tenga un rango normal para estos valores. Además, los rangos no están ajustados para la población de mayor edad y, por lo tanto, se debe tener cuidado en la interpretación para obtener una perspectiva adecuada.
Sin embargo, se necesita algo más que un análisis de sangre para diagnosticar adecuadamente la causa o causas del acné. Se requiere una sospecha clínica. Con frecuencia, el acné no es el único síntoma. El paciente puede tener vello facial, un cuero cabelludo o una cara grasos, o un aumento del vello corporal, todos ellos signos de un exceso de andrógenos. Esto puede tratarse.
Dr. Baldwin: Aunque la rosácea se ha denominado acné del adulto, se trata de un trastorno de la piel con una patología completamente diferente a la del acné. La rosácea tiene tres características: enrojecimiento generalizado en el centro de la cara (a través de la nariz y la parte superior de las mejillas y, a veces, el centro de la frente y la barbilla), una mayor tendencia a sonrojarse, erupciones acneiformes (quistes y pápulas rojas) y rinofima (una nariz abultada, pastosa y deforme, que es más común en los hombres). Las mujeres de piel clara pueden ser diagnosticadas con más frecuencia, aunque sólo sea porque la afección es más evidente. La nariz roja, tradicionalmente considerada como nariz de bebedor, probablemente siempre ha sido causada por la rosácea y no por el consumo excesivo de alcohol. Sin embargo, el alcohol hace que el enrojecimiento presente en una persona con rosácea sea temporalmente más pronunciado.
Dr. Bergfeld: En una mujer mayor, la rosácea y el acné casi siempre van juntos. La rosácea es un trastorno heterogéneo que se caracteriza por el acné, la dilatación de los vasos sanguíneos y el enrojecimiento de la cara. Los microorganismos están implicados tanto en la rosácea como en el acné.
Para aquellas mujeres que experimentan tal adelgazamiento, es un curso normal del envejecimiento, y es hereditario, a menudo con un miembro femenino de la familia más antigua o una hermana que también lo ha experimentado.
Cuando la pérdida de cabello en una mujer se presenta como una recesión temporal o una calvicie en el vértice, o ambas, similar a la de los hombres, es síntoma de un desequilibrio hormonal. El crecimiento excesivo de vello en el cuerpo también tiene un patrón masculino. Se observa un aumento del vello en la cara, la parte superior de la espalda, la parte central del pecho (excepto los pezones) y entre el ombligo y el vello púbico.
En las mujeres con anomalías hormonales, el acné resultante suele ser difícil de tratar. La falta de respuesta a la isotretinoína (Accutane, Hoff-mann-LaRoche, Nutley, NJ) es a veces una señal de desequilibrio hormonal. Las mujeres que aún no han intentado quedarse embarazadas no habrían sido trabajadas para el SOP, que es un diagnóstico probable en las mujeres que tienen entre 20 y 30 años.
Dra. Baldwin: Se pueden comprobar cinco hormonas: DHEAS, testosterona libre, prolactina, y en las mujeres que todavía están menstruando, la hormona folículo-estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Cuando los niveles de FSH y LH son elevados, la causa de los ciclos menstruales irregulares es muy probablemente la de la perimenopausia; los desequilibrios de FSH y LH también ayudan al diagnóstico del SOP.
Dr. Bergfeld: Las mujeres con SOP tienden a ser obesas, y las pacientes obesas corren el riesgo de tener lípidos elevados, hipertensión y diabetes. El exceso persistente de andrógenos puede provocar cáncer de endometrio y posiblemente un mayor riesgo de cáncer de mama, así como infertilidad. Estas mujeres tienen una mayor incidencia de muerte prematura por enfermedad cardíaca, a menos que la afección se diagnostique pronto y se controle bien. La mujer con SOP suele presentar los signos clínicos conocidos como síndrome de seborrea, acné, hirsutismo y alopecia (SAHA). En segundo lugar, las pacientes con SOP suelen presentar obesidad abdominal o central e irregularidades menstruales. Es importante que los médicos de atención primaria detecten estos signos sutiles de un posible SOP. El tratamiento puede evitar la reducción de la esperanza de vida. El reto para el médico de atención primaria es hacer el diagnóstico basándose en el juicio clínico, no en los hallazgos del laboratorio.
Dr. Baldwin: El médico debe manejar a estos pacientes de forma proactiva para prevenir la reaparición del acné en lugar de tratar el acné a posteriori, por lo que el enfoque es a largo plazo. Tratar el acné de los adultos es más difícil que tratar el acné de los adolescentes porque la piel envejecida de una mujer no suele soportar los mismos productos tópicos, que son muy resecantes e irritantes. Por lo tanto, es poco probable que una mujer de 45 años pueda utilizar los productos que funcionarían para una mujer más joven. Además, muchas mujeres que tienen acné perimenopáusico es probable que lo eliminen en la menopausia, por lo que el tratamiento puede enfocarse en función de los calendarios biológicos de las pacientes.
El enfoque más eficaz es siempre la politerapia porque hay al menos dos factores subyacentes que producen el acné, la obstrucción de los poros y la presencia de muchas bacterias. Cuando ambos factores se abordan simultáneamente, el paciente mejorará más rápidamente. Es importante empezar con un retinoide más suave y de menor dosis y un antibiótico tópico de baja irritabilidad que los que se recomiendan normalmente para la piel joven. A medida que el paciente se acostumbra a los productos, se pueden aumentar las concentraciones. El paciente debe ser advertido de antemano de que no debe esperar ninguna mejora drástica antes de 6 semanas, y la mayoría de los medicamentos para el acné pueden tardar hasta 8-12 semanas en ser totalmente eficaces. Después del primer mes, habrá poco o ningún cambio perceptible; después de 8 semanas, el tratamiento empezará a mostrar una mejora considerable; y a los 3 meses, habrá resultados obvios de la eficacia de la terapia.
Es una buena práctica que el paciente vuelva a una visita de seguimiento a las 6 semanas, o antes si hay irritación, para comprobar la mejora. Si no hay irritación ni signos claros de mejora, el médico puede considerar la posibilidad de aumentar la dosis de uno de los productos. Si se han aumentado ambos productos tópicos sin que se produzcan cambios significativos, se puede añadir la medicación oral. Puede ser aconsejable un antibiótico oral y, en ciertas mujeres, puede ser útil un anticonceptivo oral (AO) de baja dosis, especialmente si la paciente tiene brotes cada vez que menstrúa o si tiene SOP. La isotretinoína (Accutane; Hoffman-LaRoche, Inc., Nutley, NJ) es otra opción para el acné quístico grave o el acné que no responde a la terapia convencional. Se requieren dos formas de anticoncepción para evitar el embarazo, ya que los defectos de nacimiento son comunes con este fármaco. La dosis baja de AO no es fiable para prevenir el embarazo y no se debe depender de ella como único medio anticonceptivo.
Dr. Bergfeld: El tratamiento del acné en mujeres mayores es difícil pero no imposible. Uno de los retos a la hora de abordar el acné en adultos es que el tratamiento con retinoides no está cubierto por los seguros médicos porque se asume que la prescripción está destinada a tratar las arrugas.
El tratamiento más eficaz para el acné son los antiandrógenos, que incluyen los AO en mujeres jóvenes, seleccionados de forma que la progesterona no sea androgénica, y la terapia de sustitución hormonal (TRH) para mujeres perimenopáusicas y menopáusicas. Dado el frenesí de los medios de comunicación en torno al estudio de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI), se ha perdido el mensaje básico para muchas mujeres. El estrógeno es necesario para que el cuerpo de la mujer funcione en un estado saludable. Sin él, todo se cae (es decir, los músculos, la piel, la pérdida de cabello, la densidad ósea) y se seca (es decir, las encías, la vagina). El mayor riesgo para las mujeres en la menopausia es el cardiovascular, que puede evaluarse con una historia clínica completa. Del mismo modo, las mujeres con un alto riesgo de cáncer de mama o de colon deben ser remitidas a un especialista para tratar esta preocupación concreta. Hasta que se encuentre una opción mejor para la THS, algunas mujeres pueden optar por una terapia a corto plazo, y otras pueden querer una alternativa razonable. Los fitoestrógenos parecen ayudar sólo con los sofocos. La tendencia es prescribir raloxifeno (Evista, Eli Lilly and Company, Indianápolis, IN) para mejorar la densidad ósea. Sin embargo, este antiestrógeno aumenta la actividad de la testosterona y puede producir un exceso de andrógenos en algunas mujeres, por lo que no debe considerarse como una alternativa a los estrógenos.
Dr. Baldwin: El tratamiento eficaz del enrojecimiento asociado a la rosácea es difícil. A menudo, se necesitan tratamientos con láser para extirpar los vasos sanguíneos. Las lesiones acneiformes se controlan mejor con antibióticos tópicos u orales a largo plazo, que son muy eficaces. Los antibióticos actúan como agentes antiinflamatorios, por lo que no hay problemas de resistencia, y son más seguros que los antiinflamatorios tradicionales. La tetraciclina y la eritromicina son los antibióticos preferidos para el acné o la rosácea.
Los retinoides tópicos están contraindicados en pacientes con rosácea en los que el enrojecimiento facial es prominente, ya que estos fármacos aumentan el flujo sanguíneo a la cara. Los esteroides tópicos también están contraindicados para la rosácea porque su uso a largo plazo provoca un aumento del tamaño vascular, lo que llevará a un empeoramiento del enrojecimiento. Los esteroides tópicos también pueden provocar un acné por esteroides que puede tardar más de 6 meses en superarse. Dicho esto, una dosis oral baja (10-20 mg) de esteroides durante 2 días antes de un acontecimiento importante, como una boda, puede hacer maravillas, y no tiene efectos secundarios.
Dr. Bergfeld: se recomienda evitar los esteroides de alta potencia y prescribir los de la familia de la hidrocortisona para que la penetración del fármaco sea menor, minimizando así la atrofia.
Los agentes benzoperóxidos son útiles para atacar a los microorganismos, al igual que el azufre precipitado en forma de sulfacetamida sódica (Sulfacet, Aventis Pharma, Collegeville, PA) porque viene con color de maquillaje añadido para el camuflaje cosmético. La minociclina (Minocin, Wyeth-Ayerst, College-ville, PA) es un antibiótico que es a la vez antimicrobiano y antiinflamatorio. Accutane matará la levadura y las bacterias, por lo que es una buena opción terapéutica. El metronidazol (MetroGel, Galderma Laboratories LP, Fort Worth, TX) se utiliza para reducir el Demodex (ácaros del folículo piloso). Los antihistamínicos, aunque no son muy utilizados, pueden tener éxito en la reducción del enrojecimiento. Las lociones de vitamina C son interesantes porque pueden reducir el enrojecimiento, lo que puede ser ventajoso para un paciente mayor que es difícil de tratar. Por último, las exfoliaciones faciales y el tratamiento con láser ofrecen una buena opción para reducir el enrojecimiento -esencialmente exfoliando la piel y, por tanto, eliminando los microorganismos y los folículos dañados- y para rejuvenecer la piel. Se ha utilizado la microdermoabrasión, pero hay que repetirla cada una o dos semanas, con un éxito limitado.
Dr. Bergfeld: Cuando una mujer con estas afecciones entra en la menopausia, hay que eliminar los estimulantes, que son los microorganismos y la respuesta inmunitaria a ellos, y luego abordar cualquier problema hormonal subyacente. Las terapias combinadas que incluyen estrógenos y antiandrógenos se han utilizado con un éxito limitado porque son inyectables costosos y todavía temporales. La reducción de ovarios parece estar volviendo como medio para reducir la producción del exceso de hormonas.
Dr. Baldwin: La higiene (el lavado regular) ha sido descartada como una causa viable del acné. Del mismo modo, el Helicobacter pylori ha sido refutado clínicamente como desencadenante de la rosácea. No hay estudios buenos y controlados que demuestren una asociación entre la dieta y el acné, con la excepción de que las algas marinas o los comprimidos de algas pueden producir una reacción acneiforme al yodo. Las alergias no producen acné, ni tampoco los nuevos cosméticos, que pueden producir una reacción cutánea o una erupción en algunas mujeres. En esta época de productos naturales, algunos cosméticos nunca han sido sometidos a pruebas de acnegenicidad. Por lo tanto, recomiendo que se aconseje a las mujeres con tendencia al acné que eviten los productos que lleven la etiqueta de no haber sido probados en animales (aunque la mayoría de los ingredientes individuales hayan sido probados). Los pacientes con acné necesitan productos que hayan sido probados y que se sepa que no causan puntos negros o espinillas.
Los cosméticos, incluidas las pomadas para el pelo hechas específicamente para afroamericanos, no suelen estar probados, y muchos son comedogénicos. Si una paciente tiene espinillas y puntos negros exclusivamente en la frente, debe preguntársele si usa pomada porque al menos el 70% de las mujeres afroamericanas siguen usando estos productos. El clínico puede indicar con tacto a estas pacientes que elijan una marca que no contenga aceite mineral, que suele ser el culpable.
Hay razones para creer que el estrés puede desencadenar un brote de acné o rosácea porque provoca cambios en las hormonas asociadas al acné. Sin embargo, el estrés por sí solo no es la causa de estas afecciones. Además, identificar el estrés como desencadenante es notablemente inútil a menos que se pueda sugerir al paciente algo constructivo para aliviarlo.
Dr. Bergfeld: El reto es que hay factores superpuestos que afectan al acné. Ha habido mucha controversia sobre el tema de la dieta. Algunos pacientes insistirán en que un determinado alimento, como el chocolate, les provoca un brote casi inmediato, pero es más probable que los pacientes que parecen tener reacciones al acné tengan en realidad deficiencias nutricionales. Es muy probable que algunas de las mujeres que luchan contra el acné sean malas comedoras. Los dos peores delincuentes son los adictos a la comida rápida y los vegetarianos. Es común que muchas mujeres tengan bajas reservas de hierro.
No hay duda de que el estrés agudo puede desempeñar un papel en el acné, así como en la pérdida de cabello, lo que indica posibles expresiones múltiples traducidas a una sobreactuación de los ovarios y las glándulas suprarrenales, que es temporal pero puede producir signos clínicos de acné o pérdida de cabello o ambos. El estrés puede ser aditivo, en el sentido de que ya hay varios factores presentes y el estrés es el desencadenante final que empuja al cuerpo a una reacción que produce acné. Si es evidente un patrón clínico en el que ciertas situaciones son estresantes para el paciente, se puede coordinar el tratamiento para anticipar las circunstancias en las que es probable un brote. Este patrón puede determinarse haciendo que los pacientes lleven un calendario de salud.
Los pacientes más difíciles de manejar son las mujeres en la perimenopausia porque la relación estrógeno/testosterona se reduce, pero es difícil de discernir.
Dr. Baldwin: No se ha demostrado que ningún remedio a base de hierbas sea eficaz. Sin embargo, el ácido nicotínico es un agente antiinflamatorio eficaz que puede funcionar en algunas mujeres que tienen acné inflamatorio. Nicomide (Sirius Laboratories, Vernon Hills, IL), una combinación de ácido nicotínico, ácido fólico y zinc que requiere receta médica, puede utilizarse solo o con antibióticos o introducirse como una forma de retirar a la paciente de los antibióticos.
Dr. Bergfeld: Algunas mujeres están tomando saw palmetto en forma tópica, como en champús y tratamientos para el cuero cabelludo, lo que puede ser de cierta ayuda si la mujer tiene un exceso de andrógenos. Se ha utilizado en Europa para tratar el agrandamiento de la próstata, pero la dosis en estos productos es mucho menor.
Dr. Bergfeld: El crecimiento excesivo de vello facial es más común en las mujeres de ascendencia mediterránea y judía de Europa del Este, pero no hay que aceptarlo como idiopático, como dicen los libros de texto. Es un signo de una anomalía hormonal hereditaria y medible, aunque sea sutil.
Dra. Baldwin: Muchas mujeres experimentarán un crecimiento de vello no deseado a medida que envejecen. Esto es particularmente cierto cuando hay una historia familiar de crecimiento de vello facial. Antes de concluir que este crecimiento del vello es patológico, es importante indagar sobre los antecedentes familiares y su aparición. Si la madre, la abuela, la hermana o la tía han experimentado un crecimiento de vello no deseado y el crecimiento no tuvo un inicio repentino, lo más probable es que se trate de un proceso normal. Una aparición precipitada del vello en lugares de patrón masculino indicaría la necesidad de descartar un tumor. Hay tres lugares claramente anormales para que las mujeres tengan vello: el centro del pecho, en los omóplatos y entre la parte superior del vello púbico y el ombligo. Las mujeres suelen tener una línea plana en la parte superior de la región púbica que forma un triángulo de vello púbico, mientras que el vello púbico de los hombres se fusiona con el vello del vientre hasta el ombligo, formando un diamante. Las mujeres pueden tener una fina línea vertical de vello entre el pubis y el ombligo, pero si el vello aparece en forma de diamante (conocido como escudo masculino), lo más probable es que sea un síntoma de virilización. Si dos de los tres síntomas, calvicie de patrón masculino, virilización y acné, se dan en una mujer, ésta debe ser evaluada para detectar un desequilibrio hormonal. Del mismo modo, es de esperar que una mujer con síndrome de ovario poliquístico presente síntomas de virilización, así como periodos irregulares e incapacidad para concebir. Sin embargo, muchas de las mujeres que tienen crecimiento de vello no deseado o acné, o ambos, se acercan a la menopausia, y las menstruaciones anormales también podrían ser signo de perimenopausia.
Dr. Baldwin: La electrólisis bajo la barbilla es muy útil, pero no es tan eficaz en el labio superior, donde tiende a formar cicatrices donde se inserta la aguja. En particular, las mujeres afroamericanas tienen tendencia a la hiperpigmentación e incluso a las cicatrices. Por último, en el mejor de los casos, una sesión de electrólisis individual sólo es efectiva en un 30%, aunque todos los pelos pueden ser erradicados eventualmente.
La depilación con cera es una opción muy viable, para las mujeres que no tienen una reacción a la parafina. A algunas mujeres les saldrán granos. Por lo demás, la depilación repetida hará que los pelos dejen de crecer con el tiempo, al igual que la electrólisis o la depilación.
La mejor opción para las mujeres caucásicas puede ser el láser porque da lugar a intervalos más largos sin vello. Algunos pelos se destruyen o adelgazan permanentemente. Las mujeres de color pueden tener muy poco contraste entre el pigmento de la piel y el del vello para que el láser sea eficaz. Dado que las mujeres afroamericanas sufren de vello encarnado en la barbilla, la mejor opción para la zona del mentón puede ser la crema de eflornitina (Vaniqa, Women First Health-care, San Diego, CA; www.vaniqa.com), que inhibe la enzima necesaria para el crecimiento del vello.
Los depiladores funcionan como el afeitado y ofrecen una solución temporal que puede causar irritación. Sin embargo, es un cuento de viejas que el afeitado o métodos similares de depilación hacen que el vello vuelva a crecer más rápido y con más volumen. Un vello cortado a ras de piel volverá a crecer con el grosor del tallo del pelo, pero un vello arrancado volverá a crecer con un extremo afilado, pareciendo más suave y menos perceptible. Sin embargo, con el tiempo, se convertirá en un pelo oscuro y grueso.
El Dr. Bergfeld: Vaniqa se desarrolló para abordar este problema, que afecta a casi el 12% de las mujeres adultas, pero nunca despegó porque el vehículo de entrega es demasiado graso, y promovió el acné. Debería haberse formulado como un producto hidrosoluble para que fuera más atractivo.
Las mujeres árabes y mediterráneas confían en un proceso llamado sugaring, que es similar a la depilación con cera y puede ser eficaz.
Una última reflexión: los médicos que no conozcan a los especialistas en electrólisis o láser pueden consultar las páginas amarillas electrónicas y los sitios de chat en Internet para averiguar quiénes son recomendados localmente o sugerir a los pacientes que buscan una referencia que prueben este método.
Dr. Bergfeld: A las mujeres posmenopáusicas que experimentaban una disminución de la libido se les administró Estratest (estrógenos esterificados y metiltestosterona; Solvay Pharmaceuticals, Marietta, GA), que es una combinación de estrógenos y testosterona. Aunque mejora la libido, también puede provocar hirsutismo, acné y alopecia. Hay fármacos administrados a la mujer perimenopáusica-postmenopáusica que pueden exagerar o incluso inducir un exceso de andrógenos. Estas mujeres deberían hacerse revisar su nivel de testosterona.
La DHEA se promueve para restaurar la juventud y la vitalidad, pero algunos pacientes tendrán un nivel de 4 a 10 veces superior al normal en su cuerpo, lo que produce problemas de andrógenos. Por lo tanto, se debe advertir a las mujeres que estén atentas a los eventos adversos y que informen de cualquier cambio o reacción sospechosa.
Dr. Bergfeld: El mejor paso inicial es pedir al paciente que lleve un calendario de salud que incluya un registro dietético. Si se registran los acontecimientos estresantes, el ciclo menstrual y la dieta, puede hacerse evidente un patrón.
A partir del calendario de salud, se puede encontrar un patrón en el que los brotes de acné (y la caída del cabello) se producen unas 6 semanas después del acontecimiento estresante. Este patrón puede utilizarse para anticipar el futuro inicio de la terapia. Otro aspecto del tratamiento es el momento de la interrupción, especialmente de los medicamentos orales, como Minocin y Accutane. El paciente permanecerá limpio durante 4-8 semanas, y luego el acné volverá a brotar porque los fármacos permanecen en el cuerpo y continúan proporcionando un efecto terapéutico hasta 6 semanas después de la retirada del fármaco, dando tanto al paciente como al clínico una falsa sensación de bienestar. El recambio celular en la piel es de unos 30 días, por lo que la retirada de los medicamentos tópicos tendrá una eficacia acortada pero aún latente tras la interrupción de la medicación. Es probable que se produzca un brote en cuanto se agote la reserva tisular de medicamentos. Estos factores deben tenerse en cuenta en el momento de la introducción y la retirada del fármaco.
En pacientes que parecen ser malos comedores, puede ser útil medir la vitamina A, el zinc y el hierro en suero. Las mujeres anémicas no cicatrizan bien y se les cae el pelo. El zinc es necesario para la curación de los tejidos y es un antiantígeno. Se ha demostrado que un suplemento diario de 100 mg de zinc suprime el acné. Al identificar las deficiencias de nutrientes y dar a estas mujeres suplementos de nutrientes, tanto el acné como la pérdida de cabello pueden reducirse.
Dr. Bergfeld: Excepto en las últimas etapas, la pérdida de cabello no será evidente para el médico con sólo mirar al paciente. Es seguro decir que si una mujer expresa su preocupación por la pérdida de cabello, es probable que esté mudando a un ritmo anormal. Se pueden formular dos preguntas útiles: ¿Cuántos cabellos se pierden en un día normal? (Las mujeres suelen perder entre 50 y 100 cabellos al día). «¿Cuánto pelo se ha perdido? (Las mujeres suelen responder con precisión con un porcentaje de pérdida de volumen). Otras preguntas son ¿Utiliza el mismo tamaño de pasador o el mismo número de lazos para recogerse el pelo? Estas mujeres suelen decir que han tenido que usar un pasador de menor tamaño o enrollar la corbata una vez más. Revisar una foto antigua puede ser muy útil para comparar el volumen del cabello a lo largo del tiempo. Se puede instruir a la paciente para que capture el pelo en el cepillo del primer peinado de la mañana, lo coloque en un sobre y feche el sobre. Esto debe repetirse en 2 semanas. Se pueden esperar entre 20 y 50 pelos, por lo que si la mujer ha soltado entre 200 y 300, hay un problema importante.
Una vez que se ha establecido la muda, hay que determinar la causa. El médico debe retroceder en la historia de la paciente para determinar cualquier evento clínico importante (es decir, enfermedades, estrés, cambio de medicación, pérdida de peso y cambios en la dieta) de 6 semanas a 6 meses antes que pueda proporcionar una justificación para la pérdida de cabello. Si no hay antecedentes familiares de calvicie de patrón masculino, el paciente puede estar seguro de que la mayor parte del cabello volverá a crecer en 4-6 meses. Si existe la propensión genética, esto podría ser el evento desencadenante de la pérdida de cabello de patrón femenino. Es importante volver a ver a la paciente en unos meses para comprobar si vuelve a crecer.
Otro método para comprobar la pérdida de cabello es examinar la línea media. El clínico puede utilizar la Escala de Densidad Capilar de Savin (1994), que proporciona un ejemplo fotográfico de siete niveles de pérdida de cabello. Esta escala puede utilizarse para evaluar el estado actual, así como los cambios futuros en el rebrote o la pérdida adicional de cabello.