Mensaje urgente: El dolor de espalda es una queja común en el ámbito de la atención urgente. Las causas comunes de dolor de espalda musculoesquelético incluyen el uso excesivo y las lesiones relacionadas con el trabajo. Otras causas pueden ser la hernia discal, la metástasis, la osteoporosis, la artritis, la estenosis espinal y la nefrolitiasis.
Doctora Crystal N. Bharat, doctor Ronald Dvorkin y doctor Glenn G. Gray
Presentación del caso
Una mujer de 65 años se quejaba de un día de dolor lumbar que se irradiaba al flanco izquierdo y que se agravaba con el movimiento. Los síntomas comenzaron mientras estaba en el trabajo. La paciente negó tener náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, polaquiuria, urgencia urinaria, disuria y hematuria, disfunción intestinal o vesical, o parestesias en las extremidades inferiores o en los glúteos. En su exploración física se apreciaba espasmo muscular paravertebral con leve sensibilidad en la línea media y sin masa.
La sensibilidad neurológica estaba intacta. La fuerza motora era de 5/5 y los reflejos 2+ en las extremidades inferiores bilateralmente. Las radiografías lumbares fueron negativas, sin hallazgos agudos. La paciente fue diagnosticada de distensión lumbar y tratada con ciclobenzaprina (Flexeril) y naproxeno sódico (Naprosyn).
La paciente regresó al día siguiente debido a su incapacidad para realizar las actividades laborales normales. Se quejaba de dolor en el flanco izquierdo que se irradiaba a la región abdominal izquierda. La palpación del abdomen y del flanco mostró una leve sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo. El análisis de orina no mostró evidencia de sangre o infección. Se solicitó un TAC de abdomen y pelvis sin contraste para evaluar la presencia de un cálculo ureteral, diverticulitis o hernia encarcelada. La radiología informó de un lipoma incidental en el tejido blando del flanco posterior izquierdo; por lo demás, el escáner no presentaba ninguna observación. Se aconsejó al paciente que continuara con la medicación actual, descansara y volviera en 2 días para una nueva evaluación.
En la tercera visita, el paciente informó de un dolor persistente en el flanco izquierdo con irradiación a la región inguinal izquierda. La repetición del análisis de orina estaba dentro de los límites normales. Se llamó a un radiólogo para discutir y revisar la tomografía computarizada previa del abdomen y la pelvis. Tras una nueva revisión, se observó que la lesión grasa del flanco izquierdo descrita anteriormente era una hernia de grasa posterior al riñón izquierdo que progresaba por el triángulo lumbar superior. (Ver Figuras 1-3.)
Instrucciones de alta
Se aconsejó al paciente que siguiera con cirugía general.
Discusión
El diagnóstico diferencial del dolor lumbar es amplio. Aunque los adultos mayores pueden experimentar dolor relacionado con cualquier condición que afecte a los adultos más jóvenes, los pacientes de más de 60 años son más propensos a tener dolor relacionado con la degeneración de la articulación vertebral, incluyendo la osteoporosis y la estenosis espinal. También hay que tener en cuenta las neoplasias, las infecciones y el aneurisma de la aorta abdominal.
Las señales de alarma de causas graves de dolor de espalda son la fiebre, la pérdida de peso, el entumecimiento, los antecedentes de malignidad, el dolor nocturno y la retención urinaria o la incontinencia. El dolor lumbar crónico indiferenciado (>6 semanas) también puede merecer un estudio adicional.
La hernia lumbar es una entidad poco frecuente, con <300 casos registrados en la literatura.1 Los síntomas pueden variar y puede ser difícil distinguirlos de otras etiologías. La palpación de los triángulos superior e inferior puede confirmar un hallazgo clínico importante, una protuberancia.2 Sin embargo, no es necesario apreciar una masa o protuberancia palpable en la zona lumbar, como se observa en nuestro caso. La capacidad de diagnosticar una hernia lumbar durante la visita inicial del paciente puede ser un reto sin pruebas diagnósticas adicionales, como una tomografía computarizada.
El triángulo lumbar superior está delimitado por la 12ª costilla superiormente, la cresta ilíaca inferiormente, el músculo erector espinal medialmente y el músculo oblicuo posterior lateralmente.3 Existen dos tipos de hernias que se determinan por su localización anatómica: la hernia lumbar superior (hernia de Grynfeltt-Lessshaft), como en este caso, y la hernia lumbar inferior (hernia de Petit). Si el tratamiento inicial fracasa y los síntomas clínicos no se correlacionan con el examen radiológico, es importante reevaluar las imágenes diagnósticas anteriores y cuestionar los informes radiológicos iniciales.
El enfoque de tratamiento más eficaz se determina mejor identificando adecuadamente la clasificación, el tamaño, la ubicación y el contenido del defecto con imágenes de TC, lo que permite a los cirujanos elegir qué método (abierto frente a laparoscópico) realizar.4 Se ha comprobado que la reparación quirúrgica con malla sintética tiene éxito con complicaciones y daños tisulares menores.5
Conclusión
Dado que las hernias lumbares son poco frecuentes, el diagnóstico puede hacerse a menudo de forma retrospectiva. En este caso, los síntomas no coincidían con la interpretación radiológica inicial. Cuando la sospecha clínica es discordante con un estudio de imagen, la consulta directa con un radiólogo a menudo puede ayudar a establecer un diagnóstico inusual.
Cita: Bharat CN, Dvorkin R, Gray GG. Hernia lumbar: una causa inusual de dolor de espalda. J Urgent Care Med. Noviembre de 2017. Disponible en: https://www.jucm.com/lumbar-hernia-unusual-cause-back-pain/.