Imperplasia simple versus endometrio proliferativo: estudio estereológico
Hiperplasia simple versus endometrio proliferativo: estudo estereológico
Elyzabeth Avvad-PortariI, II; Nádia D. GomesI; Carlos A. Mandarim-de-LacerdaII
Departamento de Patología y Laboratorios, Universidad Estatal de Río de Janeiro (UFRJ), Brasil
Laboratorio de Morfometría y Morfología Cardiovascular, Universidad Estatal de Río de Janeiro (Uerj), Brasil
Correspondencia
ABSTRACT
El diagnóstico de algunas formas de endometrio hiperplásico sigue presentando dificultades para el patólogo en ejercicio. Uno de los principales problemas es la falta de una terminología estándar para la clasificación del endometrio. Por ello, las técnicas morfométricas podrían ayudar al diagnóstico preciso. Se analizaron trece muestras de endometrio con hiperplasia simple y trece muestras de endometrio proliferativo mediante microscopía óptica y estereología. Se determinó la densidad de volumen, la densidad de superficie y la densidad de longitud (Vv, Sv, Lv) de las glándulas (epitelio y lumen) y del estroma. Las densidades de volumen del epitelio y del lumen, así como la densidad de superficie del perímetro interior de las glándulas, fueron mayores en la hiperplasia simple que en el endometrio proliferativo (p < 0,05). Pero la densidad de volumen del estroma fue mayor en el endometrio proliferativo que en la hiperplasia simple (p < 0,05). La densidad longitudinal de las glándulas y la densidad superficial del perímetro exterior no fueron diferentes al comparar estos dos grupos. Los presentes resultados coinciden con estudios previos que han señalado la importancia de los parámetros cuantitativos en el diagnóstico de las patologías endometriales ofreciendo nuevos parámetros estereológicos a este análisis.
Palabras clave: Hiperplasia simple, Endometrio proliferativo, Estereología
El diagnóstico de algunas formas de hiperplasia endometrial suele ser difícil porque existen controversias sobre los criterios histológicos. Por lo tanto, las técnicas morfométricas podrían ayudar a la precisión de este diagnóstico. Con microscopía óptica y estereología se estudiaron trece casos en cada grupo: hiperplasia simple y endometrio proliferativo. Se estudiaron las glándulas (epitelio y lumen) y el estroma, determinando las densidades de volumen, superficie y longitud (Vv, Sv, Lv). Las densidades de volumen del epitelio glandular y del lumen, así como la densidad de la superficie interna de las glándulas, fueron mayores en la hiperplasia simple en comparación con el endometrio proliferativo (p < 0,05). Sin embargo, la densidad de volumen del estroma era mayor en el endometrio proliferativo en comparación con la hiperplasia simple. La densidad de longitud y la densidad de la superficie exterior no fueron diferentes al comparar estos dos grupos. Los resultados obtenidos coinciden con estudios anteriores que demostraron la importancia de los parámetros cuantitativos en el diagnóstico de las patologías endometriales, ofreciendo nuevos parámetros estereológicos para este análisis.
Uniterms: Hiperplasia simple, Endometrio proliferativo, Estereología
Introducción
El adenocarcinoma de endometrio es una de las neoplasias malignas más comunes del tracto genital femenino, considerada de malignidad hormono-dependiente (13, 21, 22). El subtipo carcinoma estrógeno-dependiente está frecuentemente relacionado con la hiperplasia endometrial, que constituye un grupo heterogéneo de proliferaciones anormales, algunas de las cuales son precursoras del carcinoma endometrial (23, 24, 25).
La hiperplasia endometrial y el adenocarcinoma bien diferenciado podrían representar estadios distintos de la misma enfermedad (11). Entre los estados proliferativos del endometrio existe un continuo morfológico, que incluye el endometrio proliferativo; el endometrio proliferativo persistente relacionado con los ciclos anovulatorios; la hiperplasia simple y compleja con y sin atipias; el adenocarcinoma bien diferenciado y el adenocarcinoma mal diferenciado (29).
Los casos típicos y extremos de este espectro en los aspectos benignos y malignos son fácilmente diagnosticables, pero hay casos en los que el diagnóstico se hace extremadamente difícil. En el continuo morfológico hay dos puntos de dificultad diagnóstica para el patólogo. Uno de ellos es cómo definir las lesiones que son, de hecho, proliferaciones neoplásicas malignas (adenocarcinoma bien diferenciado) de las que son potencialmente malignas (hiperplasia atípica). El otro problema es establecer la diferencia, con razonable certeza, entre el endometrio proliferativo no neoplásico y la hiperplasia simple.
En la práctica diaria, el diagnóstico diferencial que se impone con mayor frecuencia ocurre entre el endometrio proliferativo y la hiperplasia simple, particularmente en las mujeres perimenopáusicas (13, 19).
La subjetividad en el diagnóstico histopatológico está oprimida por la falta de parámetros plenamente aceptados en el diagnóstico de la hiperplasia. Por ello, existen muchas clasificaciones de la hiperplasia endometrial, lo que provoca la incomprensión de las diferentes descripciones (11, 16).
Ante el problema de la reproducibilidad, la falta de concordancia diagnóstica enfatiza la evidente necesidad de criterios objetivos. En los últimos años, se han utilizado nuevos métodos eficaces en la definición de las lesiones limítrofes. La morfometría nos ofrece la posibilidad de cuantificar microscópicamente las alteraciones morfológicas que se producen en células y tejidos en todo proceso patológico y establecer con precisión el grado de alteraciones patológicas (8). Esta metodología demuestra que la reproducibilidad y consistencia de las clasificaciones microscópicas cuantitativas son superiores a las de la clasificación subjetiva de rutina (1, 3).
Por lo tanto, el presente trabajo tiene como objetivo estudiar cuantitativamente los casos de hiperplasia simple y de endometrio proliferativo normal para ayudar al diagnóstico de la hiperplasia endometrial.
Métodos
Se obtuvieron 13 bloques de endometrio proliferativo fijados en formol y procesados en parafina y 13 de hiperplasia simple de los archivos del Departamento de Patología (Uerj).
La edad de las pacientes oscilaba entre 40 y 55 años y los especímenes se obtuvieron mediante biopsia.
Dos patólogos revisaron los portaobjetos.
Se cortaron secciones de cinco µm de grosor de cada bloque de parafina y se tiñeron con hematoxilina y eosina.
El estudio estereológico se realizó en el Laboratorio de Morfología y Morfometría del Instituto de Biología de la Uerj. Se observaron cinco campos microscópicos de cada sección respetando la iluminación de Köhler, con un aumento de 400 veces en un microscopio Nikon Alphaphoto. El objetivo de la estereología es determinar parámetros cuantitativos tridimensionales de estructuras morfológicas a partir de recuentos bidimensionales. Para ello, la estereología utiliza la geometría y la estadística probabilística y se determina a partir de recuentos de puntos de prueba e intersecciones de prueba aplicando algunas fórmulas matemáticas previamente definidas. La evaluación de muchos parámetros estereológicos necesita recuentos en secciones isotrópicas y aleatorias como requisito. Un sistema de pruebas es un sistema de líneas (rectas o curvas) y puntos. Debe superponerse a una imagen morfológica para el recuento estereológico (17). En este estudio, utilizamos el sistema de prueba denominado M42 por Weibel et al. (27), que tiene 42 puntos de prueba, la línea de prueba mide 21d y el área de prueba mide 36,36d2 (Figura 1). El sistema de prueba M42 se montó en el ocular x10 CFW de Nikon (Tonbridge®, Inglaterra) (18, 28).
Utilizando la estereología, se lograron los parámetros. Las características de las glándulas endometriales y del estroma se calcularon por separado. Las densidades de volumen de las glándulas (lumen, epitelio) y del estroma se determinaron mediante recuento de puntos. Las densidades de la superficie exterior e interior de las glándulas se calcularon mediante el recuento de intersecciones.
a) Densidades de volumen (Vv) (epitelio, estroma y lumen):
Pp es el número de puntos de prueba en la estructura, PT _ número de puntos de prueba totales.
b) Densidades superficiales (Sv) de las glándulas endometriales internas y externas:
Donde I son las intersecciones de las superficies glandulares interna y externa con la línea de prueba, LT es la longitud de la línea de prueba.
c) Densidad de longitud (Lv) de las glándulas:
QA es el número de los perfiles glandulares en la zona de prueba.
El coeficiente de error de las estimaciones estereológicas se calculó como la relación entre el error estándar y la media. Las diferencias cuantitativas de los parámetros estereológicos que comparan los dos grupos se analizaron con la prueba no paramétrica de Mann-Whitney de dos caras con el nivel de significación (p) al 0,05.
Resultados
La Tabla y las Figuras 2 a 5 resumen los resultados. Todos los parámetros fueron diferentes al comparar la hiperplasia simple y el endometrio proliferativo, excepto la Sv y la Lv.
Discusión
La medición morfométrica (grosor y parámetros nucleares del epitelio glandular) parecía no ser muy importante para establecer la diferencia entre endometrio normal y patológico (2, 6, 7, 10, 12, 20 y 26). En cambio, las medidas estereológicas han mostrado una mayor correlación con las patologías endometriales. El Vv fue el mejor factor discriminante entre hiperplasia y adenocarcinoma (1, 6).
La interpretación de los resultados cuantitativos de la hiperplasia y el endometrio proliferativo es difícil por la falta de investigaciones sobre este tema. En el presente estudio, las diferencias del Vv, Vv, Vv y Sv fueron estadísticamente significativas al comparar la hiperplasia simple con el endometrio proliferativo. La Sv y el Lv no presentaron diferencias significativas entre estos dos grupos. Nuestros resultados son similares al reciente trabajo estereológico que estudió muchos grupos de muestras de endometrio, incluyendo el grupo proliferativo normal y la hiperplasia simple (1).
El Vv fue mayor en la hiperplasia simple que en el endometrio proliferativo. Esta diferencia podría explicarse incluso por el aumento de las glándulas así como por la hiperplasia del epitelio, reflejando el típico epitelio estratificado o pseudoestratificado observado en los casos de hiperplasia simple. Por ello, algunos autores han descrito el poder discriminativo diagnóstico del Vv y su importancia en los cambios arquitectónicos que se producen en el endometrio (1, 6). El conocimiento tridimensional (características arquitectónicas) se considera más importante que la evaluación nuclear morfométrica lineal en la discriminación de las lesiones endometriales (4-7, 20 y 26).
La hiperplasia simple tuvo un Vv más pequeño que el endometrio proliferativo; esto puede deberse, probablemente, a la disminución relativa del estroma causada por el aumento del número y tamaño de las glándulas hiperplásicas. En la hiperplasia simple las glándulas suelen tener una tendencia a estar apiñadas y con grandes diámetros (dilatación luminal). La bibliografía no aporta estos datos sobre la hiperplasia simple y el endometrio proliferativo. Baak et al. (4, 6, 9), estudiando la hiperplasia atípica y el adenocarcinoma bien diferenciado del endometrio, observaron que el Vv era uno de los parámetros más importantes en esta distinción y en la observación pronóstica. El Vv disminuye en estos casos por el mayor surtido glandular observado en los casos de adenocarcinoma, y su típica imagen de «espalda con espalda».
En la distinción entre hiperplasia y adenocarcinoma se ha señalado el Vv como un parámetro importante (6). Los presentes resultados han demostrado una diferencia significativa de la Sv entre la hiperplasia simple y el endometrio proliferativo, que puede explicarse por la presencia de inflexiones del epitelio en el lumen y también por el aumento del perímetro interno glandular (del lumen), observado en el endometrio hiperplásico.
Por otro lado, la Sv no fue diferente entre los dos grupos de pacientes. Baak et al. (6) encontraron resultados similares en cuanto a la Sv glandular en los carcinomas bien diferenciados y en los moderadamente diferenciados. Este resultado podría explicarse por el hecho de que se produce una dilatación quística de algunas de las glándulas en la hiperplasia simple en comparación con el endometrio proliferativo y, entonces, parte de la superficie exterior de las glándulas dilatadas quísticamente puede desaparecer fuera del marco. Por lo tanto, la superficie exterior por mm3 disminuye, aunque por supuesto, en el volumen total de tejido la superficie total puede seguir aumentando.
En las muestras de endometrio con hiperplasia, la dilatación quística de la mayoría de las glándulas (hiperplasia quística) puede explicar el mayor Vv encontrado en los casos de hiperplasia simple. Los criterios morfológicos para el diagnóstico de la hiperplasia simple (clasificación de Kurman & Norris) (15) incluyen cambios arquitectónicos que corresponden a la hiperplasia quística (glándulas que se dilatan quísticamente) y a la hiperplasia compleja (glándulas con brotes e invaginación). Estos criterios no modificaron el análisis del Vv. Baak et al. (6) recordaron que las glándulas hiperplásicas que presentan invaginación tienen siempre asociado un cierto grado de dilatación luminal cuando se comparan con el endometrio proliferativo.
El Vv presentó una tendencia opuesta tanto al Vv como al Vv porque en un volumen del endometrio (test-volumen) las densidades que se relacionan con la glándula (Vv + Vv) y el Vv son complementarias. Esto significa que en los casos de hiperplasia simple en comparación con el endometrio proliferativo el Vv y el Vv tienen tendencia a ser mayores mientras que el Vv tiene tendencia a ser menor en el primer grupo.
Podemos concluir que el Vv, Vv, Vv y Sv permiten establecer diferencias entre los dos grupos de casos (hiperplasia simple y endometrio proliferativo).
La estereología se ha considerado una metodología que requiere mucho tiempo. Sin embargo, la nueva estereología y las facilidades que adquieren los equipos semiautomáticos hacen que este método no sea rápido y sea preciso (18). El presente estudio ha demostrado que la estereología tiene interés en casos como la hiperplasia simple y el endometrio proliferativo y puede utilizarse como método complementario en el diagnóstico histopatológico. La cuantificación de las imágenes histológicas es fácil y barata y estas técnicas permiten al patólogo llegar a un diagnóstico definitivo de forma objetiva y reproducible.
Agradecimientos
Este trabajo fue parcialmente apoyado por el CNPq (52.23.73/95-0) y la Faperj (E-26/170.315/95).
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