Incisión vertical
Se han utilizado varios tipos de incisiones abdominales verticales en cirugía ginecológica, incluyendo la línea media, la paramediana y la paramediana amplia. La incisión en la línea media es casi exclusivamente el tipo de incisión vertical que se utiliza en la cirugía oncológica ginecológica. La incisión en la línea media es la incisión vertical más fácil y versátil para realizar la cirugía del cáncer ginecológico. Esta incisión permite una entrada rápida en la cavidad abdominal con poca pérdida de sangre, y se puede extender fácilmente en longitud para acomodar los hallazgos operativos. Las supuestas desventajas de una incisión en la línea media, en comparación con una incisión transversal, incluyen un mayor riesgo de dehiscencia de la herida y de formación de hernias. La mayoría de los estudios que apoyan esta idea son retrospectivos o carecen de un diseño estadístico adecuado. Estudios recientes han cuestionado este dictamen y defienden que existe poca diferencia en las tasas de dehiscencia entre las incisiones de la línea media correctamente cerradas y las incisiones transversales.
Para una incisión abdominal en la línea media, se incide la piel y la grasa subcutánea hasta el nivel de la fascia. Se puede utilizar el bisturí o el electrocauterio para incidir este tejido. Algunos cirujanos creen que la tasa de infección es mayor con el uso del electrocauterio. Los estudios realizados en la década de 1980 sugieren que el riesgo de infección de la herida es dos veces mayor con el electrocauterio que con el bisturí. Sin embargo, estudios prospectivos más recientes indican que no hay un aumento de las complicaciones de la herida con el electrocauterio en comparación con el bisturí en las incisiones abdominales de la línea media.
Utilizando cualquiera de los dos instrumentos, el principio es realizar movimientos largos y suaves a través de la grasa subcutánea hasta la fascia. La grasa subcutánea no debe diseccionarse de la fascia porque esto crea un espacio muerto innecesario. A continuación, se incide en la fascia y se separan los músculos rectos verticalmente en la línea media. La línea media puede no ser evidente en pacientes con cirugía abdominal previa. Identificar dónde divergen los músculos rectos alrededor del ombligo o localizar los músculos piramidales ayuda a identificar la línea media. Una vez divididos los músculos rectos, se agarra el peritoneo entre 2 hemostatos, se abre con un bisturí y se extiende la longitud de la incisión.
Si los resultados de la operación requieren extender la incisión por encima del ombligo, se debe evitar cortar a través del ombligo. Las infecciones postoperatorias de la herida pueden aumentar debido a la colonización bacteriana del ombligo. La extensión de la incisión debe pasar a la izquierda del ombligo para evitar cortar el ligamentum teres.
El cierre de la incisión de la línea media ha evolucionado en las últimas dos décadas. El cierre en capas utilizando suturas interrumpidas era antes la elección de muchos cirujanos. Hoy en día, la mayoría de los cirujanos prefieren cerrar la pared abdominal con una sutura continua utilizando suturas absorbibles retardadas.
El uso de una sutura continua para cerrar la fascia es más rápido, con tasas de dehiscencia comparables a las de los cierres interrumpidos. Se utilizan dos técnicas básicas para cerrar el abdomen con sutura continua, el cierre de masa de una capa y el cierre de masa interna. El cierre monocapa de la masa implica el uso de una sutura monofilamento pesada y reabsorbible o permanente. El cierre fascial consiste en penetrar la fascia a 1,5 cm del borde con la sutura. La sutura debe incluir también el músculo y el peritoneo subyacentes.
Algunos cirujanos cierran la herida utilizando la técnica de cierre de la masa interna defendida por Smead-Jones. Se trata de una técnica de sutura lejana y cercana. La fascia anterior se incluye en el mordisco cercano-cercano. La sutura inicial es similar a la del cierre de la masa en una sola capa. El segundo mordisco sólo incluye la fascia del recto anterior, aproximadamente a 0,5 cm del borde de la fascia. Cualquiera de las dos técnicas requiere comenzar desde cada extremo de la incisión. Es suficiente asegurar la sutura con 5 nudos en cada extremo. En los pacientes que son delgados, enterrar el nudo es útil.
Un estudio retrospectivo realizado por Spencer et al indicó que en pacientes con cáncer de ovario que se someten a una laparotomía primaria con incisión en la línea media, los factores de riesgo para el desarrollo de una hernia incisional en el primer año del postoperatorio incluyen un mal estado nutricional (con un nivel de albúmina inferior a 3 g/dl) y unos resultados de la cirugía citorreductora inferiores a los ideales (con 1 cm o más de tumor residual restante). La edad del paciente de 65 años o más se asoció con el desarrollo de una hernia incisional a los 2 años del postoperatorio.
Incisión transversal
Hay varias incisiones abdominales transversales útiles para el cirujano que realiza la cirugía del cáncer ginecológico. Históricamente, el ginecólogo-obstetra ha preferido este tipo de incisión. Entre las ventajas que se han señalado se encuentran los mejores resultados cosméticos, menos dolor y una baja incidencia de formación de hernias. Los oncólogos ginecológicos han adoptado ciertos tipos de incisiones transversales para operaciones específicas de cáncer ginecológico. Estas incisiones presentan varias desventajas. Las incisiones transversales limitan la exploración de la parte superior del abdomen, se asocian a una mayor pérdida de sangre y son más propensas a la formación de hematomas en comparación con una incisión en la línea media. Las lesiones nerviosas, que pueden provocar parestesias en la piel suprayacente, son más frecuentes en una incisión transversal en comparación con una incisión en la línea media.
Incisión de Pfannenstiel
La incisión de Pfannenstiel permite una buena exposición de la pelvis central, pero limita la exposición de la pelvis lateral y el abdomen superior. Estos factores limitan la utilidad de esta incisión para la cirugía del cáncer ginecológico. Si la paciente es delgada y tiene una pelvis ginecoide o platypelloide, esta incisión puede utilizarse para una histerectomía radical y una disección de los ganglios linfáticos pélvicos.
La incisión suele realizarse a 1-2 dedos por encima de la cresta púbica. El uso de un rotulador es útil para mantener la simetría de la incisión. Una longitud de incisión de 10-14 cm es suficiente. Aumentar la longitud de la incisión cutánea no suele mejorar la exposición debido a los músculos rectos. La incisión se realiza a través de la grasa subcutánea hasta la fascia. Los vasos epigástricos superficiales suelen estar cerca de los bordes laterales de la incisión.
La fascia anterior se incide en la línea media con un bisturí o electrocauterio. Utilizando tijeras curvas o electrocauterio, se incide la fascia de forma curvilínea 1-2 cm lateral al músculo recto. El borde superior de la fascia se sujeta con dos pinzas de Kocher a cada lado de la línea media. Utilizando el electrocauterio, el músculo recto se diseca libre de la fascia. El electrocauterio permite la coagulación de múltiples vasos pequeños que perforan el músculo recto hasta la fascia. Los músculos rectos se movilizan fuera de la fascia hasta el nivel del ombligo. A continuación, se sujeta el borde inferior de la fascia con pinzas de Kocher. Se utiliza de nuevo el electrocauterio para disecar los músculos rectos y el músculo piramidal de la fascia. Se separan los músculos rectos. El peritoneo se abre y se incide verticalmente para completar una incisión de Pfannenstiel.
El cierre de la incisión de Pfannenstiel es sencillo. No es necesario cerrar el peritoneo por separado, ya que la reepitelización se produce en 48 horas. El cierre del peritoneo no aumenta la resistencia de la incisión. Una revisión Cochrane sobre el cierre del peritoneo en operaciones no obstétricas reafirma que el cierre del peritoneo con incisiones transversales no ofrece ventajas a corto o largo plazo.
Los músculos rectos deben irrigarse minuciosamente con agua o suero fisiológico, y cualquier zona sangrante debe cauterizarse o ligarse. La hemorragia de los pequeños vasos perforantes a través del músculo recto es la fuente más común de hematoma subfascial. La fascia se aproxima con una sutura absorbible retardada. Normalmente, se inicia una sutura separada en cada extremo de la incisión de la fascia, y se incorporan todas las capas de la vaina del recto anterior. A menos que exista una gran zona de espacio muerto entre la fascia y la piel, no es necesario cerrar la fascia de Scarpa. La colocación de un sistema de drenaje cerrado, como un drenaje de Jackson-Pratt, puede ser necesaria si se prevé una gran cantidad de acumulación de líquido.
Varios estudios han evaluado la técnica óptima de cierre de la piel tras una incisión de Pfannenstiel con resultados contradictorios. La mayoría de los estudios no han sido en la especialidad de obstetricia y ginecología. La ventaja de las grapas en comparación con el cierre de la incisión con sutura no ha arrojado ventajas concluyentes para ninguna de las dos técnicas. El cierre con grapas es más rápido, pero las tasas de infección/interrupción de la herida, la cosmética, el dolor y la rentabilidad no parecen ser diferentes entre las grapas y la sutura.
Una revisión Cochrane de 2013 no encontró diferencias concluyentes entre los resultados del cierre de la incisión con grapas y suturas después de un parto por cesárea. Los autores encontraron que si las grapas se retiran después de 72 horas, la incidencia de la separación de la piel aumentó. Figueroa y sus colegas informaron de su experiencia con el cierre de incisiones tras un parto por cesárea en 400 pacientes. El resultado primario fue la incidencia de desprendimiento de la herida y de infección de la misma 4-6 semanas después de la cirugía. Los autores informaron de una tasa del 14,5% de interrupción/infección de la herida con grapas en comparación con el 5,9% en el grupo de sutura. El cierre con sutura añadió 10 minutos a la cirugía en comparación con las grapas. Es interesante que las grapas se retiraran en el día 3 o 4 del postoperatorio. La evidencia sugiere que el cierre de la herida con grapas o sutura es aceptable, con resultados similares.
Incisión de Maylard
En un esfuerzo por mejorar la exposición quirúrgica a la pared lateral de la pelvis con una incisión transversal, Maylard propuso una incisión transversal de corte muscular. Esta incisión suele referirse a una incisión transversal subumbilical. En el caso de la cirugía ginecológica, la incisión se realiza entre 3 y 8 cm por encima de la sínfisis del pubis. La vaina del recto anterior se corta transversalmente. Los vasos epigástricos inferiores se identifican bajo el borde lateral de cada músculo recto y luego se ligan. Los pacientes con una enfermedad arterial periférica importante pueden experimentar isquemia por la ligadura de los vasos epigástricos inferiores. Estos pacientes pueden tener un flujo colateral de los vasos epigástricos hacia las extremidades inferiores. Tras la ligadura de los vasos epigástricos inferiores, se utiliza un electrocauterio para cortar transversalmente el músculo recto. El peritoneo se abre y se corta lateralmente.
Para facilitar el cierre de una incisión de Maylard, se flexiona la mesa de operaciones. Cerrar el peritoneo con una sutura absorbible. A continuación, inspeccionar los lazos colocados en cada vaso epigástrico inferior, e irrigar con agua. Examine los bordes cortados de los músculos rectos en busca de zonas sangrantes. La fascia y el músculo recto subyacente pueden cerrarse con una sutura absorbible de monofilamento.
Incisión de Cherney
Cherney describió una incisión transversal que permite una excelente exposición quirúrgica al espacio de Retzius y a la pared lateral de la pelvis. La piel y la fascia se cortan de forma similar a la incisión de Maylard. Los músculos rectos se separan hasta la sínfisis del pubis y se separan de los músculos piramidales. Se desarrolla un plano entre los tendones fibrosos del músculo recto y la fascia transversal subyacente. Utilizando un electrocauterio, se cortan los tendones del recto desde el hueso púbico. Los músculos rectos se retraen y el peritoneo se abre.
El cierre de una incisión de Cherney comienza con el cierre del peritoneo. Fijar los extremos cortados del músculo recto al extremo distal de la vaina del recto anterior con suturas interrumpidas no absorbibles. La fijación del músculo recto a la sínfisis del pubis puede provocar una osteomielitis. A continuación, se cierra la fascia con 2 suturas corridas, continuas y reabsorbibles.
Hay varios tipos de incisiones que facilitan la disección extraperitoneal de los ganglios linfáticos paraaórticos. Se realiza una incisión transversal abdominal superior, que es una incisión de Maylard alta, aproximadamente 2 cm por encima del ombligo. La incisión se extiende lateralmente y caudalmente hasta las espinas ilíacas anterosuperiores. La fascia y los músculos rectos se inciden transversalmente, lo que suele requerir la ligadura de los vasos epigástricos inferiores y superiores. A continuación, se corta el músculo transverso del abdomen, exponiendo el peritoneo. Utilizando una disección roma, el saco peritoneal se diseca de caudad a cefalada para exponer el músculo psoas, la aorta y los vasos ilíacos comunes. A menudo, es necesario colocar un drenaje en la zona de la disección de los ganglios linfáticos.
Incisión de Gibson modificada
Algunos oncólogos ginecológicos realizan una disección ganglionar extraperitoneal utilizando una modificación de la incisión de Gibson. Esta incisión puede realizarse a cada lado de la línea media, pero a menudo, la piel se corta sólo en el lado izquierdo. La incisión se inicia 3 cm por encima y paralela al ligamento inguinal. La extensión se realiza verticalmente 3 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior hasta el nivel del ombligo. Se corta la fascia y se diseca el peritoneo de forma roma, como se ha descrito anteriormente. El ligamento redondo y los vasos epigástricos inferiores se ligan para facilitar la exposición quirúrgica. Hay que tener cuidado al exponer los ganglios linfáticos utilizando sólo una incisión del lado izquierdo. Una tracción excesiva del peritoneo puede provocar la avulsión de los vasos mesentéricos inferiores.