ADVERTENCIAS
Se incluye como parte de la sección PRECAUCIONES.
PRECAUCIONES
Efectos depresores del SNC y deterioro del día siguiente
Intermezzo, al igual que otros fármacos sedantes-hipnóticos, tiene efectos depresores del sistema nervioso central (SNC). La coadministración con otros depresores del SNC (por ejemplo, benzodiazepinas, opioides, antidepresivos tricíclicos, alcohol) aumenta el riesgo de depresión del SNC. Puede ser necesario ajustar la dosis de Intermezzo y de otros depresores del SNC concomitantes cuando se administra Intermezzo con dichos agentes debido a los efectos potencialmente aditivos. No se recomienda el uso de Intermezzo con otros hipnóticos-sedantes (incluyendo otros productos de zolpid) a la hora de acostarse o a mitad de la noche.
En un estudio de conducción, los sujetos sanos que recibieronIntermezzo cuando faltaban menos de cuatro horas para acostarse tuvieron evidencia de deterioro en la conducción en comparación con los sujetos que recibieron placebo. El riesgo de alteración de la conducción al día siguiente (y de alteración psicomotriz) aumenta si se toma Intermezzo cuando quedan menos de 4 horas para acostarse, si se toma una dosis superior a la recomendada, si se administra conjuntamente con otros depresores del SNC, o si se administra conjuntamente con otros medicamentos que aumentan los niveles de zolpidem en sangre.
Necesidad de evaluar los diagnósticos comórbidos
Debido a que las alteraciones del sueño pueden ser la manifestación de un trastorno físico y/o psiquiátrico, el tratamiento sintomático del insomnio debe iniciarse sólo después de una cuidadosa evaluación del paciente. El hecho de que el insomnio no remita después de 7 a 10 días de tratamiento puede indicar la presencia de una enfermedad psiquiátrica y/o médica primaria que debe ser evaluada. El empeoramiento del insomnio o la aparición de nuevas anomalías de pensamiento o comportamiento pueden ser consecuencia de un trastorno psiquiátrico o físico no reconocido. Tales hallazgos han surgido durante el curso del tratamiento con fármacos hipnóticos-sedantes, incluyendo zolpidem.
Reacciones anafilácticas y anafilactoides graves
Se han notificado casos de angioedema con afectación de la lengua, la glotis o la laringe en pacientes después de tomar la primera o posteriores dosis de zolpidem. Algunos pacientes han presentado síntomas adicionales como disnea, cierre de la garganta o náuseas y vómitos que sugieren anafilaxia. Algunos pacientes han requerido tratamiento médico en el servicio de urgencias. Si el angioedema afecta a la garganta, a la glotis o a la laringe, puede producirse una obstrucción de las vías respiratorias y ser mortal.Los pacientes que desarrollen angioedema o anafilaxia después del tratamiento con zolpidem no deben volver a ser tratados con Intermezzo.
Cambios anormales en el pensamiento y en el comportamiento
Se han notificado cambios anormales en el pensamiento y en el comportamiento en pacientes tratados con sedantes-hipnóticos incluyendo zolpidem. Algunos de estos cambios incluyen la disminución de la inhibición (por ejemplo, la agresividad y la extroversión que parecen estar fuera de lugar), el comportamiento extraño, la agitación y la despersonalización. También se han notificado alucinaciones visuales y auditivas.
En ensayos controlados de tartrato de zolpidem 10 mg tomado a la hora de acostarse, < el 1% de los adultos con insomnio que recibieron zolpidem notificaron alucinaciones. En un ensayo clínico, el 7% de los pacientes pediátricos tratados con tartrato de zolpidem 0,25 mg/kg tomado a la hora de acostarse, informaron de alucinaciones, frente al 0% tratados con placebo.
Se han notificado comportamientos complejos como «conducir dormido» (es decir, conducir mientras no se está completamente despierto después de la ingestión de un sedante-hipnótico, con amnesia para el evento) en personas sin experiencia en sedantes-hipnóticos así como con experiencia en sedantes-hipnóticos. Aunque se han producido comportamientos como «conducir dormido» con zolpidem solo a dosis terapéuticas, la coadministración de zolpidem con alcohol y otros depresores del SNC aumenta el riesgo de tales comportamientos, al igual que el uso de zolpidem a dosis superiores a la dosis máxima recomendada. Debido al riesgo para el paciente y la comunidad, se debe considerar fuertemente la interrupción de Intermezzo en los pacientes que informen de un episodio de «conducción durante el sueño».
Se han notificado otros comportamientos complejos (por ejemplo, preparar y comer alimentos, hacer llamadas telefónicas o tener relaciones sexuales) en pacientes que no están completamente despiertos después de tomar un sedante-hipnótico. Al igual que en el caso de la «conducción durante el sueño», los pacientes no suelen recordar estos acontecimientos. También puede producirse amnesia, ansiedad y otros síntomas neuropsiquiátricos.
La aparición de cualquier nuevo signo o síntoma de comportamiento preocupante requiere una evaluación cuidadosa e inmediata.
Uso en pacientes con depresión
En pacientes principalmente deprimidos tratados con sedantes-hipnóticos, se ha notificado un empeoramiento de la depresión y pensamientos y acciones suicidas (incluyendo suicidios consumados). En estos pacientes puede haber tendencias suicidas y pueden ser necesarias medidas de protección. La sobredosis intencionada es más frecuente en este grupo de pacientes; por lo tanto, se debe prescribir al paciente el menor número de comprimidos posible en cada momento.
Depresión respiratoria
Aunque los estudios con 10 mg de tartrato de zolpidem no revelaron efectos depresores respiratorios a dosis hipnóticas en sujetos sanos o en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de leve a moderada,En pacientes con apnea del sueño de leve a moderada, se observó una reducción del índice de excitación total, junto con una reducción de la saturación de oxígeno baja y un aumento de los tiempos de desaturación de oxígeno por debajo del 80% y el 90%, cuando se les trató con zolpidem en comparación con el placebo. Dado que los hipnóticos-sedantes tienen la capacidad de deprimir el impulso respiratorio, deben tomarse precauciones si se prescribe Intermezzo a pacientes con la función respiratoria comprometida.Se han notificado informes posteriores a la comercialización de insuficiencia respiratoria en pacientes que recibieron 10 mgo de tartrato de zolpidem, la mayoría de los cuales tenían un deterioro respiratorio preexistente. Deben considerarse los riesgos de depresión respiratoria antes de prescribir Intermezzo en pacientes con alteraciones respiratorias, incluyendo apnea del sueño y miastenia gravis.
Efectos de la retirada
Se han notificado signos y síntomas de retirada tras la rápida disminución de la dosis o la interrupción brusca del zolpidem.Supervise a los pacientes para detectar tolerancia, abuso y dependencia.
Información de asesoramiento al paciente
Consulte el etiquetado aprobado por la FDA para los pacientes (Guía del medicamento).
Informe a los pacientes y a sus familias sobre los beneficios y riesgos del tratamiento con Intermezzo. Informe a los pacientes de la disponibilidad de la Guía del Medicamento e indíqueles que lean la Guía del Medicamento antes de iniciar el tratamiento con Intermezzo y con cada renovación de la receta.
Revise la Guía del Medicamento de Intermezzo con cada paciente antes de iniciar el tratamiento. Indique a los pacientes o a los cuidadores que Intermezzo debe tomarse únicamente según lo prescrito.
Efectos depresores del SNC y deterioro del día siguiente
Indique a los pacientes que Intermezzo tiene el potencial de causar deterioro del día siguiente, y que este riesgo aumenta si no se siguen cuidadosamente las instrucciones de dosificación. Diga a los pacientes que esperen al menos 4 horas después de la dosis y hasta que se sientan completamente despiertos antes de conducir o realizar otras actividades que requieran una agudeza mental completa.
Reacciones anafilácticas y anafilactoides graves
Informe a los pacientes que se han producido reacciones anafilácticas y anafilactoides graves con zolpidem. Describa los signos/síntomas de estas reacciones y aconseje a los pacientes que busquen atención médica inmediatamente si se produce alguna de ellas.
Conducir dormido y otros comportamientos complejos
Indique a los pacientes que informen a sus familias de que zolpidem se ha asociado con «conducir dormido» y otros comportamientos complejos mientras no se está completamente despierto (preparar y comer alimentos, hacer llamadas telefónicas o tener relaciones sexuales), y diga a los pacientes y a sus familias que llamen a sus proveedores de atención médica inmediatamente si desarrollan cualquiera de estos síntomas.
Suicidio
Indique a los pacientes que informen inmediatamente de cualquier pensamiento suicida.
Instrucciones de administración
Para obtener instrucciones detalladas sobre cómo utilizar Intermezzo, indique a los pacientes que consulten las Instrucciones de uso para el paciente.
Indique a los pacientes que Intermezzo debe tomarse sólo una vez por noche si es necesario si se despiertan en medio de la noche y tienen dificultad para volver a dormir. Diga a los pacientes que Intermezzo sólo debe tomarse si les quedan 4 horas para acostarse antes de la hora prevista para despertarse.
Indique al paciente que coloque el comprimido bajo la lengua, dejando que se desintegre completamente antes de tragarlo. Indique al paciente que Intermezzo no debe tragarse entero. Diga a los pacientes que el efecto de Intermezzo puede ser más lento si se toma con o inmediatamente después de una comida.
Instruya a los pacientes para que saquen el comprimido de la bolsa de dosis única justo antes de la toma. Aconseje a los pacientes que NO tomen Intermezzo si han bebido alcohol ese día o antes de acostarse.
Los profesionales sanitarios pueden llamar al Departamento de Servicios Médicos de Purdue Pharma (1-888-726-7535) para obtener información sobre este producto.
Toxicología no clínica
Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad
Carcinogénesis
Se administró zolpidem en la dieta a ratas y ratones durante 2 años a dosis de 4, 18 y 80 mg base/kg/día. En ratones, estas dosis son aproximadamente 7, 30 y 140 veces, respectivamente, la dosis humana recomendada (RHD) de 3,5 mg/día (aproximadamente 2,8 mg de zolpidem base) sobre una base de mg/m². No se observó ninguna evidencia de potencial carcinogénico en ratones. En ratas, se observaron tumores renales (lipoma, liposarcoma) a dosis medias y altas.
Mutagénesis
El zolpidem fue negativo en los ensayos de toxicología genética in vitro (reversión bacteriana, linfoma de ratón y aberración cromosómica) e in vivo (nucleo de ratón).
Deterioro de la fertilidad
La administración oral de zolpidem (dosis de 4, 20 y 100 mg base/kg/día) a ratas antes y durante el apareamiento, y continuando en las hembras hasta el día 25 postparto, dio lugar a ciclos de celo irregulares e intervalos precoitales prolongados en la dosis más alta probada. La dosis sin efecto para estos resultados es aproximadamente 70 veces la RHD en base a mg/m². No hubo alteración de la fertilidad en ninguna de las dosis probadas.
Uso en poblaciones específicas
Embarazo
Categoría de embarazo C
No existen estudios adecuados y bien controlados de zolpidem en mujeres embarazadas. No se han realizado estudios en niños para evaluar los efectos de la exposición prenatal a zolpidem; sin embargo, se han notificado casos de depresión respiratoria neonatal grave cuando se utilizó zolpidem al final del embarazo, especialmente cuando se tomó con otros depresores del SNC.Los niños nacidos de madres que toman fármacos sedantes-hipnóticos pueden correr el riesgo de padecer síntomas de abstinencia durante el período postnatal. También se ha notificado flacidez neonatal en niños nacidos de madres que recibieron fármacos hipnóticos-sedantes durante el embarazo. Intermezzo debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial supera el riesgo potencial para el feto.
La administración de zolpidem a ratas y conejos preñados produjo efectos adversos en la descendencia a dosis superiores a la dosis humana recomendada (RHD) de 3,5 mg/día (aproximadamente 2,8 mg/día de zolpidem base); sin embargo, no se observó teratogenicidad.
Cuando se administró zolpidem a dosis orales de 4, 20 y 100 mg base/kg/día a ratas preñadas durante el periodo de organogénesis, se observaron disminuciones relacionadas con la dosis en la osificación del cráneo del feto en todas las dosis excepto en la más baja, que es aproximadamente 15 veces la RHD en base a mg/m².En conejos tratados durante la organogénesis con zolpidem en dosis orales de 1, 4 y 16 mg base/kg/día, se observó un aumento de la muerte embrionaria y fetal y una incompleta osificación del cráneo en la dosis más alta probada. La dosis sin efecto para la toxicidad embriofetal en conejos es aproximadamente 30 veces la RHD en base a mg/m². La administración de zolpidem a ratas en dosis orales de 4, 20 y 100 mg base/kg/día durante la última parte de la gestación y a lo largo de la lactancia produjo una disminución del crecimiento y la supervivencia de las crías en todas las dosis, excepto en la más baja, que es aproximadamente 15 veces la RHD sobre una base de mg/m².
Madres lactantes
El zolpidem se excreta en la leche humana. Se desconoce el efecto dezolpidem en el lactante.
Uso pediátrico
No se recomienda el uso de Intermezzo en niños. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Intermezzo en pacientes pediátricos menores de 18 años.
En un estudio de 8 semanas en pacientes pediátricos (de 6 a 17 años) con insomnio asociado al TDAH, una solución oral de zolpidemtartrato dosificada a 0,25 mg/kg a la hora de acostarse no disminuyó la latencia del sueño en comparación con el placebo. Se notificaron alucinaciones en el 7% de los pacientes pediátricos que recibieron zolpidem; ninguno de los pacientes pediátricos que recibieron placebo notificó alucinaciones.
Uso en geriatría
Es necesario ajustar la dosis en pacientes geriátricos. Los fármacos sedantes pueden causar confusión y sobresedación en los ancianos;los pacientes de edad avanzada generalmente deben comenzar con dosis bajas de Intermezzo y ser observados estrechamente.
Experiencia en ensayos clínicos con otras formulaciones de zolpidem (5 mg a 10 mg de tartrato de zolpidem oral) administradas a la hora de acostarse:
Un total de 154 pacientes en ensayos clínicos controlados en Estados Unidos y 897 pacientes en ensayos clínicos no estadounidenses que recibieron zolpidem oral tenían ≥ 60 años de edad. Para un conjunto de pacientes estadounidenses que recibieron tartrato de zolpidem oral en dosis de ≤ 10 mg o placebo, hubo tres reacciones adversas que se produjeron con una incidencia de al menos el 3% para zolpidem y para las que la incidencia de zolpidem fue al menos el doble de la incidencia de placebo (verTabla 2).
Tabla 2: Reacciones adversas en pacientes geriátricos en ensayos agrupados de 5 mg a 10 mg de tartrato de zolpidem oral administrado a la hora de acostarse
| Reacción adversa |
5 a 10 mg de tartrato de zolpidem oral
|
Placebo |
| Mareos | 3% | 0% |
| 5% | 2% | |
| Diarrea | 3% | 1% |