La estimulación neuromoduladora sacra (SNS) ofrece un tratamiento alternativo menos invasivo para un reto difícil: cómo mejorar la calidad de vida de los pacientes con trastornos refractarios del suelo urinario/pélvico inferior. En el pasado, las opciones se limitaban a procedimientos quirúrgicos radicales como la derivación urinaria, la cistoplastia de aumento o la cistectomía.
La técnica de neuromodulación se ha utilizado para el tratamiento de otros trastornos, como la estimulación cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson y la estimulación del nervio vagal para la epilepsia. El SNS estimula los nervios sacros para modular los reflejos neurales que influyen en el esfínter de la vejiga y el suelo pélvico.
El dispositivo implantable InterStim está aprobado por la FDA para el tratamiento tanto de los trastornos de almacenamiento como de liberación:
Este artículo analiza varios ensayos clínicos que investigaron su eficacia, indicaciones y acontecimientos adversos.
InterStim: La historia de fondo
¿Qué es InterStim?
InterStim es un sistema implantable que comprende un cable con 4 electrodos, un cable de extensión y un generador de impulsos programable. Normalmente, el cable se implanta en la raíz nerviosa sacra S3, y el generador de impulsos se coloca en la región superior de la nalga.
Aprobación de la FDA
El SNS para los trastornos del tracto urinario inferior ha sido objeto de investigación en ensayos clínicos desde 1981 y en ensayos multicéntricos realizados durante los últimos años de la década de 1980. En 1997, el sistema de neuromodulación sacra, InterStim (Medtronic Corp, Minneapolis, Minn), fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la incontinencia de urgencia y, en 1999, para el tratamiento de la frecuencia urinaria y la retención de orina.
Para los casos difíciles
Este método terapéutico ha demostrado ser una alternativa de tratamiento para un grupo de pacientes difíciles -aquellos en los que ha fracasado el tratamiento farmacológico y conductual. Por lo tanto, sigue habiendo un gran interés en el desarrollo de este método terapéutico.
El delicado equilibrio entre la estimulación y la inhibición
Una revisión de la neuroanatomía ayuda a explicar el posible mecanismo subyacente del funcionamiento del SNS. En el ser humano, la estimulación del sistema parasimpático a través de los nervios pélvicos (S2-S4) conduce al vaciado de la vejiga, y la estimulación del sistema simpático a través de los nervios hipogástricos (T10-L2) conduce a la inhibición del vaciado de la vejiga.
El nervio pudendo recibe información del núcleo de Onuf en el nivel S2-S4 e inerva el músculo esquelético del suelo pélvico/esfínter uretral externo.
La contracción y relajación de estos músculos son parte integral de la micción y el almacenamiento de la vejiga. Existe una coordinación fisiológica entre el sistema nervioso somático y el autónomo; cuando este delicado equilibrio de estimulación e inhibición se ve alterado por los estados de enfermedad, se producen problemas de urgencia urinaria, incontinencia de urgencia y retención urinaria. Hay dos reflejos de guarda que también actúan para prevenir la incontinencia:
Las vías aferentes de la vejiga están mediadas por fibras C no mielinizadas (que detectan los estímulos nocivos y desencadenan la micción) y por pequeñas fibras A mielinizadas (que detectan la tensión muscular de la vejiga o la plenitud). La entrada aferente pudenda puede activar los reflejos de vaciado suprimiendo las vías del reflejo de guarda, y la entrada aferente pudenda también puede desactivar el vaciado hiperactivo bloqueando las vías sensoriales ascendentes.
Así, la estimulación de los nervios sacros a través de la señalización aferente pudenda influye en el almacenamiento y vaciado de la vejiga. La neuromodulación sacra afecta a estos mecanismos mediante la estimulación de la inhibición aferente somática del procesamiento sensorial en la médula espinal.
¿Trata la SNS con éxito la urgencia-frecuencia implacable?
EFICACIA Y SEGURIDAD
Hassouna M, Siegel S, Nyeholt A, et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol. 2000;163:1849-1854.
Todos los pacientes de este pequeño ensayo prospectivo, multicéntrico y aleatorizado tenían urgencia-frecuencia urinaria refractaria. Completaron una extensa evaluación urológica que consistió en diarios miccionales, pruebas urodinámicas, examen físico y cuestionarios de síntomas. De los 51 pacientes, el 90% eran mujeres y el 10% hombres. Todos los pacientes se sometieron a una prueba de estimulación percutánea en el consultorio de 3 a 7 días, para determinar la respuesta a la modulación del nervio sacro. Tal como dictan las directrices de la práctica, se determinó que un ensayo había tenido éxito si se aliviaba el 50% o más de cualquier síntoma urinario.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a 2 grupos: el grupo de control (n=26) que no recibió ningún SNS y el grupo de estudio (n=25), que se sometió a la implantación de InterStim. A los 6 meses, se volvieron a evaluar los síntomas urinarios de todos los pacientes mediante pruebas urodinámicas, la encuesta de salud SF-36 y los diarios miccionales.
En el grupo de control, los diarios miccionales, los síntomas y los resultados de las pruebas urodinámicas de los pacientes no cambiaron. En el grupo de tratamiento, el 56% de los pacientes tuvo una reducción superior al 50% en el número de micciones (<8) al día, en comparación con el grupo de control. El grupo de tratamiento tuvo un aumento significativo del volumen medio vaciado de 118 a 226 cc, y una reducción del grado de urgencia. El tratamiento se asoció a una mejora de la calidad de vida medida mediante la encuesta de salud SF-36.