Palabras clave
Nódulos linfáticos; neoplasias; cuerpos paraaórticos; páncreas; cirugía
El estado de los ganglios linfáticos es un factor pronóstico crítico para los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas .Los ganglios peripancreáticos son los primeros en verse afectados. Los ganglios linfáticos paraaórticos se ven afectados más tarde, a través de la red linfática que rodea las arterias pancreatoduodenal posterior, mesentérica superior y hepática común. La afectación de los ganglios linfáticos paraaórticos se considera M1 en la TNM y en la clasificación del cáncer de páncreas de la Sociedad Japonesa del Páncreas. La incidencia de ganglios linfáticos paraaórticos positivos en pacientes con cáncer de cabeza de páncreas no está bien definida, pero en las series publicadas oscila entre el 11 y el 26%, y es incluso mayor cuando el tumor se localiza en el proceso uncinado. Los pacientes con ganglios linfáticos paraaórticos positivos tienen una peor supervivencia, pero el significado pronóstico de esta condición no ha sido claramente establecido en la literatura.
La mejor estrategia para los ganglios linfáticos paraaórticos durante la cirugía del cáncer de cabeza de páncreas es controvertida.La linfadenectomía estándar para la pancreatoduodenectomía fue definida por el International Study Group on PancreaticSurgery (ISGPS) e incluye las estaciones ganglionares 5, 6, 8a,12b1, 12b2, 12c, 13 a, 13b, 14 a, 14b, 17 a y 17 b .El ISGPS no recomendó la resección rutinaria de la estación del ganglio linfático 16 (ganglio linfático paraaórtico), y no se alcanzó ningún consenso sobre la estación del ganglio linfático 16b1. El ISGPS recomienda la extirpación selectiva de un ganglio linfático sospechoso fuera del área de resección mediante una sección congelada. Por su parte, el Chinese Study Group of PancreaticCancer sugiere la resección de la estación ganglionar 16 (16a2y 16b1) cuando no está afectada.
El diagnóstico preoperatorio de la afectación de los ganglios linfáticos paraaórticos es difícil. En la literatura no hay consenso sobre la mejor manera de diagnosticar un ganglio linfático paraaórtico positivo. Por lo general, los cirujanos se ven obligados a tomar decisiones intraoperatorias. La región aortocava se evalúa tras la maniobra de Kocher; si se visualiza o palpa un ganglio aparentemente positivo, se reseca. Sin embargo, como este procedimiento no se realiza sistemáticamente, no hay datos sobre su eficacia. La toma de muestras de los ganglios paraaórticos y el estudio histológico intraoperatorio puede ser una buena opción, y algunos autores informan de una sensibilidad del 70%.
El manejo más aceptado, cuando se sospecha un ganglio paraaórtico positivo, es la realización de la resección y la evaluación intraoperatoria . Procedemos a la pancreatoduodenectomía cuando un ganglio linfático paraaórtico es negativo, pero si es positivo hay dos posibilidades: o bien detenemos la cirugía, basándonos en que un ganglio linfático paraaórtico positivo es una absoluta contraindicación para la resección pancreática, o bien completamos la pancreatoduodenectomía.
Muchos autores piensan que la cirugía debería detenerse debido al extremadamente mal pronóstico de los pacientes con ganglios linfáticos paraaórticos positivos. La mediana de supervivencia después de una pancreatoduodenectomía con ganglios linfáticos paraaórticos positivos se ha comunicado entre cinco y 17 meses; la supervivencia libre de enfermedad se ha estimado en sólo seis meses, la supervivencia a dos años oscila entre el 0 y el 18%, y la supervivencia a tres años entre el 0 y el 11%. Doi et al. informaron de que el 84% de los pacientes operados que tenían ganglios linfáticos paraaórticos positivos murieron en el plazo de un año. Estos datos son muy similares a los registrados en pacientes con cáncer de páncreas no resecado que recibieron quimioterapia o cuidados paliativos; por lo tanto, muchos cirujanos piensan que deberían considerarse otras estrategias no quirúrgicas en pacientes con ganglios linfáticos paraaórticos positivos.
Algunos cirujanos han observado una clara asociación entre los ganglios linfáticos paraaórticos positivos y el mal pronóstico, pero las series publicadas revelan que los ganglios linfáticos paraaórticos positivos no son un factor pronóstico independiente y estos datos se obtienen de estudios retrospectivos.De hecho, algunos estudios sugieren que un subgrupo de pacientes con ganglios linfáticos paraaórticos positivos podría beneficiarse de la resección. Los factores asociados a un mejor pronóstico en estos pacientes con tumores resecables y ganglios linfáticos paraaórticos positivos son: ratio de ganglios linfáticos <0,25, niveles bajos de marcadores tumorales y tamaño del tumor <3 cm . Sho etal. obtuvieron mejores resultados en pacientes con ganglios linfáticos paraaórticos positivos que otras series, probablemente gracias a la quimioterapia adyuvante.
En conclusión, los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas y ganglios linfáticos paraaórticos positivos tienen claramente un mal pronóstico. Aunque la ISGPS define las estaciones de los ganglios linfáticos que deben incluirse en la linfadenectomía estándar para la pancreatoduodenectomía, no existe un consenso real sobre qué hacer con la estación del ganglio linfático 16 durante la pancreatoduodenectomía. Clásicamente, el cirujano que encuentra un ganglio linfático paraaórtico positivo interrumpe la cirugía, pero puede haber un pequeño grupo, aún no definido, de pacientes que podrían beneficiarse de la resección. Se necesitan ensayos clínicos prospectivos y aleatorios para explorar más este interesante tema.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Por lo tanto, el cáncer de páncreas debe ser tratado como una enfermedad.