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La evaluación de adultos con dolor torácico estable en relación con una posible enfermedad arterial coronaria (EAC) es una de las evaluaciones más habituales y costosas de toda la medicina. Dado el número de pruebas no invasivas disponibles, bien estudiadas y útiles para el pronóstico de la EAC, sigue habiendo un gran debate sobre las vías de evaluación óptimas para mejorar los resultados clínicos y los costes en los pacientes con dolor torácico. Las directrices actuales sobre cardiopatía isquémica estable en EE.UU. favorecen la realización de pruebas funcionales no invasivas para detectar la isquemia miocárdica en la mayoría de los pacientes, y reservan las pruebas anatómicas mediante angiografía por tomografía computarizada (ATC) coronaria para los pacientes sin EAC establecida que ya han sido sometidos a pruebas funcionales (resultados no concluyentes o síntomas continuos) o que no pueden someterse a pruebas funcionales.1 Sin embargo, la ATC coronaria ha experimentado notables avances tecnológicos en cuanto a la seguridad y la calidad de la imagen que, cuando se combinan con los resultados de recientes ensayos de eficacia comparativa, han llevado a muchos a concluir que debería realizarse más ampliamente y servir como primera prueba en muchos pacientes con dolor torácico estable.2 Por ejemplo, en 2016, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la organización basada en la evidencia que orienta la asistencia sanitaria en el Reino Unido, actualizó su directriz sobre el dolor torácico e hizo de la ATC coronaria la primera prueba para todos los pacientes sin EAC establecida que presentan angina típica o atípica o con dolor torácico no anginoso más un electrocardiograma (ECG) anormal en reposo.3 Los estudios de imagen de estrés se recomendaron en pacientes con EAC conocida, y la prueba de ECG de estrés en ejercicio no se recomendó para el diagnóstico de EAC debido a su baja precisión y las altas tasas de pruebas posteriores. Se estimó que la adopción generalizada de esta estrategia ahorraría al Servicio Nacional de Salud del Reino Unido 16 millones de libras esterlinas al año.

Como se discute a continuación, hay varias razones por las que el NICE hizo estas amplias recomendaciones y por las que en los Estados Unidos deberíamos, en consecuencia, utilizar más ampliamente la ATC coronaria como la prueba preferida para los pacientes sin EAC conocida que se presentan con dolor torácico estable.

La ATC coronaria mejora los resultados importantes de los pacientes en comparación con las pruebas funcionales: El valor de la EAC no obstructiva para guiar el tratamiento posterior a la prueba

Numerosos ensayos de eficacia comparativa controlados y aleatorizados a gran escala, como PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain; n = 10.003) y SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart; n = 4.146), han establecido que la ATC coronaria es al menos tan eficaz como las estrategias que no utilizan la ATC coronaria para todos los resultados cardiovasculares estudiados.4,5 De hecho, entre los ensayos controlados y aleatorizados guiados por imágenes, la ATC coronaria se ha asociado sistemáticamente con una reducción del infarto de miocardio (IM) incidente tanto en poblaciones con dolor torácico agudo como estable.6 En un metaanálisis de ensayos aleatorizados, se observó que los pacientes con dolor torácico estable que se sometieron a ATC coronaria tenían un 31% menos de riesgo de IM (cociente de riesgos agrupado 0,69; intervalo de confianza del 95%, 0,49-0,98), un hallazgo que fue consistente en los 3 ensayos incluidos, incluidos PROMISE y SCOT-HEART (I-cuadrado = 0%).7

Debido a que las pruebas en sí mismas no mejoran los resultados, un examen más detallado de estos ensayos revela el impacto que la aterosclerosis coronaria visualizada en la ATC tuvo en la posterior utilización de terapias preventivas, como la aspirina y las estatinas. Por ejemplo, en el ensayo SCOT-HEART, la ATC coronaria no sólo mejoró la certeza diagnóstica de los pacientes y los profesionales de la salud respecto a la etiología de los síntomas que presentaban los pacientes (resultado primario), sino que además los pacientes que se sometieron a la ATC coronaria cuadruplicaron el uso de aspirina o estatinas.8 Estos cambios impulsados por la prueba en el tratamiento posterior a la misma, relacionados principalmente con la visualización de la EAC no obstructiva, dieron lugar a una reducción del 50% de los IM incidentes en menos de 2 años de seguimiento.

Además de la localización de la EAC y la gravedad de la estenosis, la composición y la morfología de la placa pueden mejorar aún más el rendimiento pronóstico de la ATC coronaria. En un análisis reciente del ensayo PROMISE, la presencia de una placa de alto riesgo (remodelación positiva, baja atenuación de la tomografía computarizada o signo del anillo de servilleta) se asoció con un riesgo significativamente mayor de eventos cardíacos adversos mayores (cociente de riesgo ajustado 1,73; intervalo de confianza del 95%, 1,13-2,62), incluso después de ajustar los factores de riesgo y la gravedad de la estenosis.9 La importancia pronóstica de la placa de alto riesgo fue especialmente evidente entre los sujetos con EAC no obstructiva en la ATC (cociente de riesgo ajustado de 4,31 frente a 2,64) entre esta cohorte de riesgo bajo-intermedio (33% con riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años <7.5%).

Estos hallazgos nos recuerdan que, aunque las pruebas funcionales intentan detectar la EAC que limita el flujo, sólo la ATC coronaria puede cuantificar con precisión la presencia, la extensión, la gravedad angiográfica y la composición de la aterosclerosis coronaria (Figura 1). Es importante destacar que estas medidas de la EAC, de eficacia probada, han demostrado que superan sistemáticamente a los factores de riesgo en la predicción de los resultados cardiovasculares a largo plazo y pueden identificar mejor a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de una medicación preventiva agresiva y de intervenciones en el estilo de vida.

Figura 1

ATA coronaria: Alta precisión diagnóstica; rara vez pasa por alto la EAC grave y de alto riesgo

La ATC coronaria ha demostrado tener la mayor precisión diagnóstica en comparación con todas las pruebas no invasivas disponibles para la detección de estenosis angiográficamente significativas en la angiografía coronaria invasiva (ACI). En el ensayo CORE-320 (Combined Non-invasive Coronary Angiography and Myocardial Perfusion Imaging Using 320 Detector Computed Tomography) (n = 391), la sensibilidad para identificar a los pacientes con estenosis ≥50% en la ACI fue mayor para la ATC que para la imagen de perfusión miocárdica por tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) (0,92 frente a 0,62, respectivamente; p < 0,001).10 Asimismo, en el ensayo EVINCI (Evaluation of Integrated Cardiac Imaging in Ischemic Heart Disease), la ATC coronaria tuvo una sensibilidad y especificidad del 91% y 92%, respectivamente, en comparación con las imágenes de perfusión miocárdica con SPECT/tomografía por emisión de positrones (PET) (sensibilidad 74%, especificidad 73%) para la detección de EAC significativa (>50% troncal izquierda, >70% no troncal izquierda o reserva de flujo fraccional <0.80) en la ACI.11 No es sorprendente que la ATC coronaria, una prueba anatómica, se correlacione más con la ACI. Cuando se utiliza la FFR invasiva como referencia, la ATC coronaria vuelve a demostrar una sensibilidad muy alta por paciente. En el reciente ensayo PACIFIC (Prospective Comparison of Cardiac PET/CT, SPECT/CT Perfusion Imaging and CT Coronary Angiography With Invasive Coronary Angiography), 208 pacientes con sospecha de EAC fueron sometidos a ATC coronaria, SPECT, H2O PET y ACI con FFR de todas las arterias coronarias.12 La sensibilidad de la FFR <0,80 fue del 90% para la ATC coronaria, del 57% para la SPECT y del 87% para la PET. No es de extrañar que la especificidad de la ATC coronaria (60%) fuera menor en comparación con la SPECT (94%) y la PET (84%). Está bien documentado que la ATC coronaria tiene una menor precisión diagnóstica en pacientes con un calcio arterial coronario significativo y en pacientes que no pueden alcanzar un control óptimo de la frecuencia cardíaca. Estos resultados sugieren que pueden estar justificados otros esfuerzos para mejorar la especificidad de la ATC coronaria, como la utilización selectiva de la FFR derivada de la TC, la perfusión por TC o las pruebas funcionales posteriores a la ATC, en pacientes con una estenosis de gravedad intermedia en una localización proximal. Sin embargo, dada la prevalencia relativamente baja de la EAC obstructiva entre los pacientes con síntomas estables, una prueba con mayor sensibilidad (para descartar la EAC de forma rápida y definitiva), como la ATC coronaria, puede ser preferida por los pacientes y los proveedores, en consonancia con el enfoque del NICE.

La ATC coronaria aumenta ligeramente las tasas de cateterismo pero puede seleccionar mejor a los pacientes que podrían beneficiarse de la revascularización

El uso de pruebas funcionales no invasivas, especialmente la SPECT y las pruebas de ejercicio en cinta rodante, en la selección de pacientes para la ACI es también notablemente impreciso. Por ejemplo, independientemente de la prueba funcional no invasiva utilizada, menos del 50% de los pacientes remitidos para la realización de una ACI en Estados Unidos resultan tener una EAC obstructiva13. Aunque numerosos factores, incluyendo la reincidencia de los pacientes y las preocupaciones del proveedor a pesar de los resultados de las pruebas de bajo riesgo, influyen indudablemente en las remisiones posteriores a la prueba de ACI, también debemos reconocer que la precisión de la prueba, como se ha comentado anteriormente, y su relación con la confianza del proveedor posterior a la prueba no es ideal para muchas modalidades no invasivas con baja sensibilidad, como la SPECT.

Presentado anteriormente, PROMISE asignó aleatoriamente a 10.003 pacientes sintomáticos sin EAC conocida a una ATC coronaria o a una prueba funcional (68% de imágenes de estrés nuclear) y evaluó los eventos cardíacos adversos mayores incidentes (muerte, IM, angina inestable y complicaciones de procedimientos mayores) durante una mediana de 25 meses.4 No hubo diferencias significativas en el criterio de valoración principal entre la ATC coronaria y las pruebas funcionales (3,3 frente a 3,0%, p = 0,75) ni en los costes, lo que consolida el papel de la ATC coronaria como alternativa válida a las estrategias de pruebas funcionales más establecidas. Al igual que SCOT-HEART, PROMISE también puso de manifiesto diferencias significativas en el tratamiento de los pacientes sometidos a ATC coronaria después de la prueba.14 Por ejemplo, tras la ATC se derivaron más pacientes a una ACV (12,1 frente al 8,1%) y se sometieron a una revascularización (6,2 frente al 3,2%) en comparación con las pruebas funcionales. Sin embargo, el porcentaje de pacientes con EAC obstructiva en la ATC fue notablemente mayor en el brazo de la ATC (72,1 frente a 47,5%), lo que sugiere que la ATC mejoró la selección de pacientes para la ATC a los pacientes con mayor probabilidad de tener estenosis arterial coronaria de alto grado y tal vez más probabilidades de beneficiarse de la revascularización (Tabla 1).

Tabla 1: Proporción de EAC obstructiva en la ACT

Conclusiones

Basado en su alta precisión por paciente, en la caracterización de la EAC subclínica y limitante del flujo, y en los resultados de numerosos ensayos comparativos de efectividad a gran escala y aleatorizados, la ATC coronaria debería considerarse como la prueba de elección en la mayoría de los pacientes sintomáticos sin EAC conocida. Desgraciadamente, la utilización de la ATC coronaria se ha quedado muy por detrás de la evidencia. Por ejemplo, se realizan más de 40 exámenes de SPECT por cada ATC coronaria en los Estados Unidos, y la cobertura actual de los pagadores privados para la ATC coronaria es bastante limitada en grandes partes del país.15 La elección de las pruebas no invasivas debe ser siempre individualizada, teniendo en cuenta la experiencia local, los resultados de las pruebas anteriores y los factores del paciente que influyen en la idoneidad y la precisión de la prueba, pero la ATC coronaria debe ser al menos siempre una opción disponible para los pacientes y los proveedores. Eso sería un paso adelante de NICE para mejorar el valor de las vías de pruebas no invasivas en pacientes con dolor torácico estable.

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Temas clínicos: Arritmias y PE clínico, Diabetes y enfermedad cardiometabólica, Dislipidemia, Angiografía e intervención cardiovascular invasiva, Imagen no invasiva, Prevención, Enfermedad aterosclerótica (EAC/PAD), SCD/Arritmias ventriculares, Fibrilación auricular/Arritmias supraventriculares, Metabolismo de los lípidos, No estatinas, Nuevos agentes, Estatinas, Intervenciones y enfermedad arterial coronaria, Intervenciones e imágenes, Angiografía, Tomografía computarizada, Imágenes nucleares, Hipertensión

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