Los antidepresivos son efectivos para tratar la depresión moderada a severa en adultos. Cinco antidepresivos parecen ser más eficaces y mejor tolerados que otros.
Una importante revisión de 522 ensayos de antidepresivos descubrió que todos los 21 fármacos estudiados obtuvieron mejores resultados que el placebo, en ensayos a corto plazo que medían la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la eficacia variaba mucho.
Los investigadores clasificaron los fármacos según su eficacia y aceptabilidad tras ocho semanas de tratamiento. Varios fármacos fueron más eficaces y fueron abandonados por menos personas que otros:
- escitalopram
- paroxetina
- sertralina
- agomelatina
- mirtazapina.
- Los 21 antidepresivos tuvieron más probabilidades de producir una respuesta al tratamiento después de ocho semanas de tratamiento que un placebo. El antidepresivo más eficaz en comparación con el placebo fue el antidepresivo tricíclico amitriptilina, que multiplicó por más de dos las probabilidades de respuesta al tratamiento (odds ratio 2,13, intervalo de credibilidad del 95%: 1,89 a 2,41). El menos eficaz fue el inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina reboxetina, que aumentó la respuesta al tratamiento en un 37% (OR 1,37; IC del 95%: 1,16 a 1,63).
- Las tasas de abandono a las ocho semanas de tratamiento fueron similares a las del placebo para la mayoría de los antidepresivos. Las personas tenían un 30% más de probabilidades de dejar de tomar el tricíclico clomipramina que el placebo (OR 1,30, 95% CrI 1,01 a 1,68) y un poco menos de dejar de tomar agomelatina (un antidepresivo «atípico») o el ISRS fluoxetina (OR para agomelatina 0,84, 95% CrI 0,72 a 0,97; OR para fluoxetina 0.88, 95% CrI 0,8 a 0,96).
- En las comparaciones cara a cara entre los fármacos, se identificaron cinco que presentaban una combinación de mejor eficacia y menores tasas de abandono, en comparación con otros: los ISRS escitalopram, paroxetina y sertralina, y los atípicos agomelatina y mirtazapina. Se identificó que la reboxetina (atípica), la trazodona (similar a un tricíclico) y la fluvoxamina (ISRS) tenían una menor eficacia y mayores tasas de abandono.
- Aunque no se informó de los tamaños absolutos del efecto en los resultados, los investigadores describieron los tamaños del efecto como «modestos». Sin embargo, también afirmaron que «se producirá una falta de respuesta al tratamiento».
La revisión proporciona nuevas pruebas que pueden ayudar a las personas a decidir qué antidepresivo elegir de primera línea para la depresión moderada a grave. Sin embargo, no evaluó los antidepresivos en comparación con otros tratamientos, como la terapia cognitivo-conductual, o los tratamientos en combinación. Aunque hay algunas preocupaciones sobre los elementos no informados por los ensayos individuales, es probable que esta revisión sea confiable. Es extensa, incluyó sólo ensayos doble ciego controlados con placebo y buscó con éxito ensayos no publicados.
¿Por qué era necesario este estudio?
La depresión es una condición común, que afecta a un estimado de 1 de cada 10 adultos en algún momento de sus vidas. Los antidepresivos se prescriben ampliamente en la atención primaria y secundaria, junto con intervenciones psicológicas como la terapia cognitivo-conductual o interpersonal. Existen pruebas contradictorias para orientar qué antidepresivos deben prescribirse en primera línea, aunque el NICE recomienda un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS).
En los últimos años ha habido incertidumbre sobre la eficacia de los antidepresivos. Su modo de acción es poco conocido, y la mejora del estado de ánimo tiende a ser modesta. Un meta-análisis de 2008 sugirió que los antidepresivos aportaron pocos beneficios en comparación con el placebo para la depresión leve a moderada.
Este nuevo análisis se esforzó por encontrar estudios no publicados y datos adicionales de estudios publicados, para darnos la mejor visión general del estado actual de la investigación.
¿Qué hizo este estudio?
Esta revisión sistemática y meta-análisis en red comparó 21 antidepresivos con placebo o entre sí, directamente dentro de los ensayos e indirectamente entre los ensayos. Incluyeron 522 ensayos controlados aleatorios doble ciego de 116.477 adultos con depresión moderada a grave.
Más de 100 ensayos no se habían publicado previamente. Además de las bases de datos de publicaciones, los registros internacionales de ensayos y los sitios web de aprobación de fármacos, los investigadores se pusieron en contacto con todas las empresas farmacéuticas que comercializan antidepresivos para solicitar estudios no publicados.
Se compararon los antidepresivos en función de su eficacia (al menos un 50% de mejora de los síntomas) y su aceptabilidad (evaluada como tasa de abandono). Encontraron 380 ensayos con posible riesgo de sesgo debido principalmente a la falta de información sobre los métodos de aleatorización, y 46 con alto riesgo. Sin embargo, todos los ensayos fueron controlados con placebo.
¿Qué se encontró?
¿Qué dicen las directrices actuales sobre esta cuestión?
La directriz del NICE de 2009 sobre la depresión aconseja que a las personas con depresión moderada o grave se les ofrezca un antidepresivo y una terapia psicológica como la terapia cognitivo-conductual o la terapia interpersonal. Dice que el antidepresivo prescrito «debería ser normalmente un ISRS en forma genérica porque los ISRS son igual de eficaces que otros antidepresivos y tienen una relación riesgo-beneficio favorable»
La directriz advierte de que la venlafaxina está más asociada al riesgo de muerte por sobredosis que otros ISRS, mientras que «los antidepresivos tricíclicos, excepto la lofepramina, son los que presentan mayor riesgo de sobredosis.»
La directriz, actualizada por última vez en 2016, está en proceso de revisión.
¿Cuáles son las implicaciones?
Los hallazgos son de interés para los médicos de cabecera y los psiquiatras, que deben decidir cuál es el mejor tratamiento inicial para los adultos con depresión de moderada a grave. Los datos comparativos pueden ayudar a los médicos a seleccionar los fármacos con mejor eficacia y efectos secundarios.
Sin embargo, la elección del tratamiento se guiará por las circunstancias y preferencias de cada paciente. El metaanálisis no pudo analizar los efectos potencialmente diferentes del tratamiento en subgrupos en función de la edad, el sexo, la gravedad de los síntomas o la duración de la enfermedad.
La revisión no tuvo en cuenta los tratamientos farmacológicos y psicológicos combinados, como recomienda el NICE para la depresión de moderada a grave, ni los efectos a largo plazo que limitan su aplicabilidad.
Citas y financiación
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Eficacia comparativa y aceptabilidad de 21 fármacos antidepresivos para el tratamiento agudo de adultos con trastorno depresivo mayor: una revisión sistemática y un meta-análisis en red. Lancet. 2018. .
Este proyecto fue financiado por el National Institute for Health Research Oxford Health Biomedical Research Centre (BRC-1215-20005) y la Japan Society for the Promotion of Science.