El DSM-IV (la Biblia del diagnóstico) divide el trastorno bipolar en dos tipos, denominados de forma poco imaginativa bipolar I y bipolar II. «Enfurecido» y «Columpiado» son mucho más adecuados:
Bipolar I
El bipolar furioso (I) se caracteriza por al menos un episodio maníaco completo que dura al menos una semana o cualquier duración si se requiere hospitalización. Puede incluir una autoestima inflada o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, estar más hablador de lo habitual, fuga de ideas, distracción, aumento de la actividad orientada a objetivos y participación excesiva en actividades de riesgo.
Los síntomas son lo suficientemente graves como para interrumpir la capacidad del paciente para trabajar y socializar, y pueden requerir la hospitalización para evitar daños a sí mismo o a otros. El paciente puede perder el contacto con la realidad hasta el punto de ser psicótico.
La otra opción para el bipolar furioso es al menos un episodio «mixto» por parte del paciente. El DSM-IV es inusualmente vago en cuanto a lo que constituye un episodio mixto, un fiel reflejo de la confusión existente en la profesión psiquiátrica. Y lo que es más revelador, un episodio mixto es casi imposible de explicar al público. Uno está literalmente «arriba» y «abajo» al mismo tiempo.
El pionero psiquiatra alemán Emil Kraepelin, a principios del siglo XX, dividió la manía en cuatro clases, incluyendo la hipomanía, la manía aguda, la manía delirante o psicótica y la manía depresiva o ansiosa (es decir, mixta). Los investigadores de la Universidad de Duke, tras un estudio de 327 pacientes bipolares hospitalizados, han refinado esta clasificación a cinco categorías:
- El tipo 1 puro (20,5 por ciento de la muestra) se asemeja a la hipomanía de Kraepelin, con estado de ánimo eufórico, humor, grandiosidad, disminución del sueño, aceleración psicomotriz e hipersexualidad. Están ausentes la agresividad y la paranoia, con baja irritabilidad.
- Tipo 2 puro (24,5 de la muestra), por el contrario, es una forma muy grave de manía clásica, similar a la manía aguda de Kraepelin, con euforia prominente, irritabilidad, volatilidad, impulso sexual, grandiosidad y altos niveles de psicosis, paranoia y agresión.
- El grupo 3 (18 por ciento) tenía altos índices de psicosis, paranoia, grandiosidad delirante y falta de perspicacia delirante; pero, niveles más bajos de activación psicomotriz y hedónica que los dos primeros tipos. Asemejándose a la manía delirante de Kraepelin, los pacientes también tenían bajas calificaciones de disforia.
- El grupo 4 (21,4 por ciento) tenía las valoraciones más altas de disforia y las más bajas de activación hedónica. En correspondencia con la manía depresiva o ansiosa de Kraepelin, estos pacientes se caracterizaban por un prominente estado de ánimo deprimido, ansiedad, ideación suicida y sentimientos de culpa, junto con altos niveles de irritabilidad, agresividad, psicosis y pensamientos paranoides.
- Los pacientes del grupo 5 (15,6 por ciento) también presentaban notables rasgos disfóricos (aunque no de suicidalidad o culpabilidad), así como euforia de tipo 2. Aunque esta categoría no fue formalizada por Kraepelin, reconoció que «la doctrina de los estados mixtos es… demasiado incompleta para una caracterización más completa…»
El estudio señala que, aunque los grupos 4 y 5 comprendían el 37 por ciento de todos los episodios maníacos de su muestra, sólo el 13 por ciento de los sujetos cumplían los criterios del DSM para un episodio bipolar mixto; y de éstos, el 86 por ciento caía en el grupo 4, lo que lleva a los autores a concluir que los criterios del DSM para un episodio mixto son demasiado restrictivos.
Las diferentes manías suelen exigir diferentes medicamentos. El litio, por ejemplo, es eficaz para la manía clásica mientras que el Depakote es el tratamiento de elección para la manía mixta.
Es probable que el próximo DSM amplíe la manía. En una conferencia magistral pronunciada en la UCLA en marzo de 2003, la doctora Susan McElroy, de la Universidad de Cincinnati, describió sus cuatro «dominios» de la manía, a saber:
Además de los síntomas «clásicos» del DSM-IV (por ejemplo, la euforia y la grandiosidad), también hay síntomas «psicóticos», con «todos los síntomas psicóticos de la esquizofrenia también en la manía». Luego están el «estado de ánimo y el comportamiento negativos», que incluyen la depresión, la ansiedad, la irritabilidad, la violencia o el suicidio. Por último, hay «síntomas cognitivos», como pensamientos acelerados, distracción, desorganización y falta de atención. Desgraciadamente, «si tienes problemas de trastorno del pensamiento, obtienes todo tipo de puntos para la esquizofrenia, pero no para la manía, a menos que haya pensamientos acelerados y distracción»
Kay Jamison en Touched with Fire escribe:
«La enfermedad abarca los extremos de la experiencia humana. El pensamiento puede ir desde una psicosis florida, o «locura», hasta patrones de asociaciones inusualmente claras, rápidas y creativas, hasta un retraso tan profundo que no puede producirse ninguna actividad significativa.»
El DSM-IV ha dado a la manía delirante o psicótica su propio diagnóstico separado como trastorno esquizoafectivo – una especie de híbrido entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia, pero esto puede ser una distinción completamente artificial. En la actualidad, los psiquiatras reconocen los rasgos psicóticos como parte de la enfermedad y consideran que la nueva generación de antipsicóticos, como Zyprexa, es eficaz para tratar la manía. Como dijo el Dr. Terrance Ketter, de Yale, en la Conferencia de la Asociación Nacional de Depresivos y Maníacos de 2001, puede ser inapropiado tener un corte discreto entre los dos trastornos cuando ambos pueden representar parte de un espectro.
En la Quinta Conferencia Internacional sobre el Trastorno Bipolar de 2003, el Dr. Gary Sachs, de Harvard, e investigador principal del estudio STEP-BD, financiado por el NIMH, informó de que, de los primeros 500 pacientes del estudio, el 52,8 por ciento de los pacientes bipolares I y el 46,1 por ciento de los pacientes bipolares II tenían un trastorno de ansiedad coexistente (comórbido). El Dr. Sachs sugirió que, a la luz de estas cifras, la comorbilidad podría ser un término erróneo, y que la ansiedad podría ser en realidad una manifestación de la bipolaridad. Alrededor del 60 por ciento de los pacientes bipolares con un trastorno de ansiedad actual habían intentado suicidarse, frente al 30 por ciento sin ansiedad. Entre los que padecían TEPT, más del 70 por ciento había intentado suicidarse.
La depresión no es un componente necesario de la bipolaridad furiosa, aunque se da a entender que lo que sube debe bajar. El DSM-IV subdivide la bipolaridad I en aquellos que presentan un único episodio maníaco sin depresión mayor en el pasado, y aquellos que han tenido una depresión mayor en el pasado (correspondiente al DSM -IV para la depresión unipolar).
Bipolaridad II
La bipolaridad rabiosa (II) supone al menos un episodio depresivo mayor, más al menos un episodio hipomaníaco durante al menos cuatro días. Se evidencian las mismas características que la manía, con la alteración del estado de ánimo observable por los demás; pero, el episodio no es suficiente para perturbar el funcionamiento normal o requerir hospitalización y no hay rasgos psicóticos.
Las personas en estado de hipomanía suelen ser el alma de la fiesta, el vendedor del mes y, en la mayoría de los casos, el autor de un best-seller o el impulsor de Fortune 500, razón por la que muchos se niegan a buscar tratamiento. Pero la misma condición también puede volverse contra su víctima, dando lugar a una mala toma de decisiones, vergüenzas sociales, relaciones destrozadas y proyectos que quedan inconclusos.
La hipomanía también puede ocurrir en aquellos con bipolaridad rabiosa y puede ser el preludio de un episodio maníaco completo.
Mientras trabajaba en la última versión del DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría sobre bipolaridad (IV-TR), la doctora Trisha Suppes, del Centro Médico de la Universidad de Texas en Dallas, leyó cuidadosamente sus criterios para la hipomanía, y tuvo una epifanía. «Dije, espera», dijo en una conferencia de gran ronda de la UCLA en abril de 2003 y transmitida por Internet el mismo día, «¿dónde están todos esos pacientes míos que son hipomaníacos y dicen que no se sienten bien?»
Aparentemente, hay más en la hipomanía que la mera manía lite. El Dr. Suppes tenía en mente un tipo diferente de paciente, digamos uno que experimenta rabia en la carretera y no puede dormir. ¿Por qué no se menciona eso en la hipomanía? se preguntó. Una búsqueda bibliográfica posterior no arrojó prácticamente ningún dato.
El DSM alude a estados mixtos en los que la manía total y la depresión mayor chocan con furia y sonido. Sin embargo, en ninguna parte da cuenta de manifestaciones más sutiles, a menudo el tipo de estados en los que muchos pacientes bipolares pueden pasar buena parte de su vida. Las implicaciones del tratamiento pueden ser enormes. El Dr. Suppes se refirió a un análisis secundario Swann de un estudio de Bowden et al de pacientes con manía aguda en litio o Depakote que encontró que incluso dos o tres síntomas de depresión en la manía eran un predictor del resultado.
Los médicos se refieren comúnmente a estos estados mixtos bajo el radar del DSM como hipomanía disfórica o depresión agitada, a menudo utilizando los términos indistintamente. La Dra. Suppes define la primera como «una depresión enérgica», que ella y sus colegas hicieron objeto de un estudio prospectivo de 919 pacientes ambulatorios de la Red de Tratamiento Bipolar de Stanley. De las 17.648 visitas de pacientes, 6.993 presentaban síntomas depresivos, 1.294 hipomanía y 9.361 eran eutímicas (sin síntomas). De las visitas por hipomanía, el 60 por ciento (783) cumplían sus criterios de hipomanía disfórica. Las mujeres representaban el 58,3 por ciento de las personas con esta afección.
Ni los pioneros Algoritmos Bipolares de la TIMA ni la Guía Práctica Revisada de la APA (en la que el Dr. Suppes fue uno de los principales colaboradores) ofrecen recomendaciones específicas para el tratamiento de la hipomanía disfórica, tal es nuestro desconocimiento. Está claro que llegará el día en el que los psiquiatras indagarán sobre los síntomas depresivos o las meras sugerencias de síntomas en la manía o la hipomanía, sabiendo que esto les guiará en las prescripciones que escriban, añadiendo así un elemento de ciencia a la práctica en gran medida de acierto o error que rige gran parte del tratamiento con medicamentos hoy en día. Pero ese día aún no ha llegado.
Depresión bipolar
La depresión mayor forma parte de los criterios del DSM-IV para la oscilación bipolar, pero la próxima edición del DSM podría tener que revisar lo que constituye el aspecto descendente de esta enfermedad. En la actualidad, los criterios del DSM-IV para la depresión mayor unipolar son un obstáculo para el diagnóstico de la depresión bipolar genuina. En la superficie, hay poco que distinguir entre la depresión bipolar y la unipolar, pero ciertos rasgos «atípicos» pueden indicar la existencia de diferentes fuerzas en el interior del cerebro.
Según el doctor Francis Mondimore, profesor adjunto del Johns Hopkins y autor de «Bipolar Disorder: A Guide for Patients and Families», hablando en una conferencia de la DRADA en 2002, las personas con depresión bipolar son más propensas a tener rasgos psicóticos y depresiones lentas (como dormir demasiado), mientras que las que padecen depresión unipolar son más propensas a los ataques de llanto y a la ansiedad significativa (con dificultad para conciliar el sueño).
Debido a que los pacientes bipolares II pasan mucho más tiempo deprimidos que hipomaníacos (el 50 por ciento deprimidos frente al uno por ciento de hipomaníacos, según un estudio del NIMH de 2002) es frecuente que se produzcan diagnósticos erróneos. Según S Nassir Ghaemi MD los pacientes bipolares II tienen 11,6 años desde el primer contacto con el sistema de salud mental para lograr un diagnóstico correcto.
Las implicaciones para el tratamiento son enormes. Con demasiada frecuencia, a los pacientes bipolares II se les da sólo un antidepresivo para su depresión, que puede no conferir ningún beneficio clínico, pero que puede empeorar drásticamente el resultado de su enfermedad, incluyendo los cambios a manía o hipomanía y la aceleración del ciclo. La depresión bipolar requiere un enfoque de medicación mucho más sofisticado, lo que hace que sea absolutamente esencial que las personas con bipolaridad II reciban el diagnóstico correcto.
Esto merece ser subrayado: las hipomanías de la bipolaridad II -al menos las que no tienen rasgos mixtos- son generalmente fáciles de manejar o pueden no presentar un problema. Pero hasta que no se identifiquen esas hipomanías, puede que no sea posible un diagnóstico correcto. Y sin ese diagnóstico, su depresión -el verdadero problema- no recibirá el tratamiento adecuado, lo que podría prolongar su sufrimiento durante años.
Bipolar I vs Bipolar II
Dividir el bipolar en I y II podría tener más que ver con la conveniencia del diagnóstico que con la verdadera biología. Sin embargo, un estudio de la Universidad de Chicago/Johns Hopkins defiende firmemente una distinción genética. Ese estudio encontró un mayor intercambio de alelos (una de las dos o más formas alternativas de un gen) a lo largo del cromosoma 18q21 en los hermanos con bipolaridad II de lo que podría explicar la mera aleatoriedad.
Un estudio del NMIH de 2003 en el que se realizó un seguimiento de 135 pacientes con bipolaridad I y 71 con bipolaridad II durante 20 años encontró:
- Tanto los pacientes de BP I como los de BP II tenían características demográficas y edades de inicio similares en el primer episodio.
- Ambos tenían más abuso de sustancias concurrentes a lo largo de la vida que la población general.
- La PA II tenía «una prevalencia vitalicia significativamente mayor» de trastornos de ansiedad, especialmente fobias sociales y de otro tipo.
- BP Is presentaba más episodios graves al ingreso.
- Los BP II tenían «un curso sustancialmente más crónico, con un número significativamente mayor de episodios depresivos mayores y menores e intervalos de pozo interepisódicos más cortos.»
No obstante, para muchas personas, el bipolar II puede ser el bipolar I esperando a suceder.
Conclusión
El mínimo de una semana del DSM para la manía y de cuatro días para la hipomanía son considerados por muchos expertos como criterios artificiales. Las Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento del trastorno bipolar de la Asociación Británica de Psicofarmacología de 2003, por ejemplo, señalan que cuando el mínimo de cuatro días se redujo a dos en una muestra de población en Zúrich, la tasa de personas con bipolaridad II saltó del 0,4 por ciento al 5,3 por ciento.
Un candidato probable para el DSM-V como bipolaridad III es la «ciclotimia», incluida en el DSM actual como un trastorno separado, caracterizado por hipomanía y depresión leve. Un tercio de las personas que padecen ciclotimia acaban siendo diagnosticadas de bipolaridad, lo que da credibilidad a la teoría del «encendido» del trastorno bipolar, según la cual, si no se trata en sus primeras fases, la enfermedad estallará en algo mucho más grave más adelante.
La literatura médica se refiere a la bipolaridad como un trastorno del estado de ánimo y la concepción popular es la de cambios de humor de un extremo a otro. En realidad, esto representa sólo una pequeña parte de lo que es visible tanto para la profesión médica como para el público, como las manchas del sarampión. (Muchos de los que son bipolares, por cierto, pueden funcionar sin tratamiento en el rango de estado de ánimo «normal» durante períodos sostenidos de tiempo).
La causa y el funcionamiento del trastorno son total terra incognita para la ciencia, aunque hay muchas teorías. En la Cuarta Conferencia Internacional sobre el Trastorno Bipolar, celebrada en junio de 2001, Paul Harrison MD, MRC Psych de Oxford, informó sobre la investigación conjunta de la Fundación Stanley de 60 cerebros y otros estudios:
Entre los sospechosos habituales en el cerebro de los bipolares se encuentran un leve agrandamiento de los ventrículos, una corteza cingulada más pequeña y una amígdala agrandada y un hipocampo más pequeño. La teoría clásica del cerebro es que las neuronas hacen todo lo emocionante mientras la glía actúa como pegamento de la mente. Ahora la ciencia está descubriendo que los astrocitos (un tipo de glía) y las neuronas están relacionados anatómica y funcionalmente, con un impacto en la actividad sináptica. Al medir varios genes de proteínas sinápticas y encontrar las correspondientes disminuciones en la acción glial, los investigadores han descubierto «quizás más anomalías… en el trastorno bipolar de las que se hubieran esperado». Estas anomalías se solapan con la esquizofrenia, pero no con la depresión unipolar.
El doctor Harrison concluyó que probablemente exista una neuropatología estructural del trastorno bipolar situada en la corteza prefrontal medial y posiblemente en otras regiones cerebrales conectadas.
Aún así, se sabe tan poco sobre la enfermedad que la industria farmacéutica todavía no ha desarrollado un medicamento para tratar sus síntomas. El litio, el estabilizador del estado de ánimo más conocido, es una sal común, no un fármaco patentado. Los fármacos utilizados como estabilizadores del estado de ánimo -Depakote, Neurontin, Lamictal, Topamax y Tegretol- salieron al mercado como medicamentos anticonvulsivos para tratar la epilepsia. Los antidepresivos se desarrollaron pensando en la depresión unipolar, y los antipsicóticos entraron en producción para tratar la esquizofrenia.
Inevitablemente, una píldora «bipolar» se abrirá paso en el mercado y habrá una cola de gente desesperada haciendo cola para ser tratada. No nos equivoquemos, no hay nada de glamour ni de romanticismo en una enfermedad que destruye hasta a uno de cada cinco de los que la padecen y causa estragos en los supervivientes, por no hablar de sus familias. Las calles y las cárceles están llenas de vidas destrozadas. Puede que Vincent Van Gogh creara grandes obras de arte, pero su muerte en brazos de su hermano a los 37 años no fue una imagen bonita.
La propaganda estándar sobre la bipolaridad es que es el resultado de un desequilibrio químico en el cerebro, una condición física no muy diferente a la diabetes. Con el fin de ganar aceptación en la sociedad, la mayoría de las personas con bipolaridad parecen estar de acuerdo con esta flagrante verdad a medias.
Es cierto que en el cerebro se desata una tormenta química, pero la analogía con la que tiene lugar en el páncreas del diabético es totalmente engañosa. A diferencia de la diabetes y otras enfermedades físicas, la bipolaridad define lo que somos, desde la forma en que percibimos los colores y escuchamos la música hasta el sabor de la comida. No tenemos bipolaridad. Somos bipolares, para bien y para mal.