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Antecedentes: El dolor isquémico en las extremidades (ILP) es una condición peligrosa, causada en la mayoría de los casos por la disminución de la perfusión tisular. A menudo se manifiesta como un dolor distal de las extremidades inferiores provocado por el esfuerzo y que cede con el reposo – conocido como claudicación intermitente (CI); o como una forma más grave de isquemia de las extremidades que dura > 2 semanas y que da lugar a úlceras que no cicatrizan o a gangrena – conocida como isquemia crítica de las extremidades (IC).

Antecedentes de la enfermedad: Aunque otras condiciones médicas como una vasculitis o una trombosis venosa profunda pueden causar ILP, la enfermedad arterial periférica (PAD) es la causa más común de ILP. La EAP no suele ser un problema vascular aislado. Por el contrario, suele ser indicativa de una enfermedad vascular sistémica. En consecuencia, la EAP se asocia a menudo con la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad renal crónica, el delirio, la demencia vascular y otras enfermedades crónicas (3,5). La ILP suele ser progresiva: el 20% de los pacientes con CI desarrollan CLI y el 20% de los pacientes con CLI mueren en 6 meses y el 50% mueren en 5 años (1,4).

Diagnóstico: Un índice tobillo-brazo (ITB) entre 0,4 y 0,9 confirma el diagnóstico de IC; la CLI se asocia a un ITB de ≤ 0,4. En los pacientes con diabetes, enfermedad renal o edad avanzada, los resultados del ITB pueden ser menos precisos debido al deterioro de la compresibilidad de los vasos (3,6). Para estos pacientes, se puede utilizar en su lugar una presión sistólica del tobillo de ≤ 50-70 mmHg o una presión de los dedos de los pies de ≤ 30-50 para diagnosticar la ICM (2,3,7).

Elegibilidad para el hospicio: se debe considerar el hospicio en pacientes con isquemia progresiva a pesar de la amputación; comorbilidades significativas (ICC, ESR, cáncer o EPOC); e infecciones incurables.

El papel paliativo de la revascularización: Un adagio importante en medicina vascular es: mejorar el flujo vascular a los tejidos isquémicos suele mejorar el dolor. Por lo tanto, si existe una diana vascular adecuada, puede merecer la pena llevar a cabo la revascularización incluso en pacientes con un pronóstico limitado, ya que los estudios sugieren que puede prevenir la pérdida de la extremidad, promover la curación de la herida y mejorar la calidad de vida al mejorar rápidamente el dolor refractario (5,9). La revascularización suele ser realizada por un cirujano vascular y a menudo requiere hospitalización (5,9). Los stents liberadores de fármacos y la angioplastia con balón son dos ejemplos de procedimientos de revascularización mínimamente invasivos que pueden ser una opción para pacientes con una esperanza de vida de <2 años. La cirugía de bypass vascular requiere un mayor tiempo de curación y, por tanto, sólo se considera en pacientes con una esperanza de vida de > 2 años (4,6). Incluso si la revascularización no es posible, el tratamiento médico con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios puede retrasar la progresión y desempeñar un papel en la analgesia (4).

El papel paliativo de la amputación: Los pacientes con ICM que no son candidatos a la revascularización o tienen necrosis tisular pueden beneficiarse de la amputación como intervención paliativa. La amputación se asocia a una mejora de los resultados funcionales, pero también a importantes contrapartidas, como el dolor del miembro fantasma, una tasa de mortalidad perioperatoria relativamente alta y la posibilidad de amputaciones posteriores (3,12,16). La toma de decisiones compartida y basada en el valor es necesaria a la hora de decidir qué intervenciones recomendar.

Estrategias analgésicas: Inicialmente, la ILP se describe clásicamente como un dolor inducido por la actividad, consistente con la CI. Con el tiempo, el dolor suele progresar en intensidad y se produce en reposo o durante el sueño cuando pequeños cambios de posición provocan brotes de dolor (17). A menudo se requiere un enfoque analgésico multimodal que incluya las intervenciones dirigidas a la enfermedad descritas anteriormente y las intervenciones basadas en los síntomas que se describen a continuación.

• Ejercicio supervisado: los programas que consisten en 30-45 minutos de ejercicio tres veces por semana se han asociado a mejoras analgésicas, así como a distancias de marcha (5,6,8,9).
• Terapia de compresión neumática intermitente: En pequeños estudios se ha observado que estos dispositivos, que suelen envolver toda la pierna hasta el muslo, pueden mejorar la cicatrización de la herida y el control del dolor (10,11).
• Posición de la pierna dependiente: La ILP suele empeorar cuando la extremidad distal está elevada o plana. Procurar un posicionamiento constante por debajo de la extremidad proximal puede favorecer el flujo sanguíneo y reducir el dolor.
• Analgésicos tópicos: la morfina tópica, los nitratos, los antagonistas de los receptores alfa-2 o los vasodilatadores (véase el dato rápido nº 327) se mencionan a menudo como agentes potenciales en la analgesia de la ILP por parte de los expertos (2); sin embargo, estas terapias suelen requerir un farmacéutico especialista en compuestos y, por lo tanto, se carece de datos sólidos de ensayos clínicos.
• La gabapentina puede ayudar si hay un componente ardiente o neuropático en el dolor (7). A menudo es necesaria la dosificación renal, dada la alta incidencia de enfermedad renal concomitante (véase el dato rápido nº 49). Otros agentes neuropáticos también pueden ser eficaces, pero las pruebas de apoyo son escasas.
• Opioides: los opioides subcutáneos o intravenosos de inicio rápido, como el fentanilo, pueden ser necesarios a través de un dispositivo de analgesia controlada por el paciente para tratar el dolor incidental de la IC de forma eficaz en el tiempo. En el caso de la CI, los médicos pueden intentar minimizar el uso de opioides. En el caso de la IC, dada su naturaleza compleja y su gravedad, el uso de opioides a largo plazo no debe utilizarse como único agente analgésico, sino más bien junto con coadyuvantes y terapias no farmacológicas.
• Una infusión intravenosa de ketamina de dosis única mostró su eficacia en la analgesia de la IC en un ensayo clínico (14).
• El cilostazol y la pentoxifilina están aprobados por la FDA para el tratamiento de la IC. Es probable que el cilostazol 100 mg dos veces al día sea más eficaz que la pentoxifilina para reducir el dolor y maximizar la distancia recorrida; sin embargo, el cilostazol se asocia con más efectos secundarios como dolor de cabeza, diarrea y palpitaciones (6,8,9,15).
• Anestesia regional: Aunque las estrategias analgésicas intervencionistas que bloquean los nervios o haces nerviosos adecuados pueden parecer un mecanismo analgésico centrado en la CLI, incluso un bloqueo nervioso denso puede ser inadecuado para este tipo de dolor (17). Hasta la fecha, no hay estudios amplios que demuestren su eficacia; sin embargo, la colaboración con un servicio de dolor intervencionista puede estar justificada en los casos refractarios.
• Terapias diversas: Los estudios preliminares de los factores de crecimiento angiogénico, el oxígeno hiperbárico, la l-arginina y la estimulación de la médula espinal han mostrado beneficios en el alivio de la isquemia de las extremidades (1,3-6). En el caso de los pacientes con un pronóstico corto y un dolor no reiterativo de la ICM a pesar de un enfoque analgésico multimodal agresivo, puede ser necesario considerar la sedación paliativa (véase el dato rápido nº 107).

1. Teraa, M., et al. Critical Limb Ischemia: Tendencias actuales y direcciones futuras. J Am Heart Assoc. 2016; 5(2).
2. Kinlay, S. Management of Isquemia crítica de las extremidades. Circ Cardiovasc Interv. 2016; 9 (2): e001946.
3. Farber, A., y R. T. Eberhardt. El estado actual de la isquemia crítica de las extremidades: Una Revisión Sistemática. JAMA Surg. 2016; 151 (11): 1070-77.
4. Schanzer, A., y M. S. Conte. Critical Limb Ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2010; 12(3): 214-29.
5. Hess, Connie N., et al. A Structured Review of Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease with a Focus on Revascularization. Circulation.2017; 135 (25): 2534-55.
6. Anderson, J. L., et al. Management of Patients with Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 Accf/Aha Guideline Recommendations): Un informe del Grupo de Trabajo de Guías de Práctica de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón «Circulation. 2013; 127 (13): 1425-43.
7. Morris-Stiff, G., y M. H. Lewis. Gabapentin (Neurontin) Improves Pain Scores of Patients with Critical Limb Ischaemia: An Observational Study. Int J Surg. 2010 ;8 (3): 212-5.
8. McDermott, M. M., y M. R. Kibbe. Mejora del funcionamiento de las extremidades inferiores en la enfermedad arterial periférica: ¿Ejercicio, revascularización endovascular o ambos? JAMA. 2017; 31 (7): 689-90.
9. Gerhard-Herman, M. D., et al. 2016 Aha/Acc Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Resumen Ejecutivo. Vasc Med. 2017; 22(3): NP1-NP43.
10. Alvarez, O. M., et al. Efecto de la compresión neumática intermitente de alta presión para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica y la isquemia crítica de las extremidades en pacientes sin opción quirúrgica. Wounds. 2015; 27 (11): 293-301.
11. Kavros, S. J., et al. Improving Limb Salvage in Critical Ischemia with Intermittent Pneumatic Compression: Un estudio controlado con un seguimiento de 18 meses. J Vasc Surg. 2000; 47 (3): 543-9.
12. Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med. 2008; 13: 281-91.
13. Campbell, W. B., et al. Non-Operative Treatment of Advanced Limb Ischaemia: The Decision for Palliative Care. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 19 (3): 246-9.
14. Mitchell, A. C., y M. T. Fallon. A Single Infusion of Intravenous Ketamine Improves Pain Relief in Patients with Critical Limb Ischaemia: Results of a Double Blind Randomised Controlled Trial. Pain. 2002; 97(3): 275-81.
15. Bedenis, R., et al. Cilostazol for Intermittent Claudication. Cochrane Database Syst Rev.10 (2014): CD003748.
16. Jones WS et al. Altos riesgos de mortalidad después de la amputación mayor de la extremidad inferior en pacientes de Medicare con enfermedad arterial periférica. Am Heart J. 2013; 165: 809-815
17. Frolich MA et al. Quantitative Changes in Regional Cerebral Blood Flow Induced by Cold, Heat and Ischemic Pain: a Continuous Arterial Spin Labeling Study. Anesth 2012; 174(4): 857-867.

Filiaciones de los autores: Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI

Conflictos de intereses: Ninguno reportado

Historia de la versión: Publicada electrónicamente por primera vez en marzo de 2018; editada originalmente por Sean Marks MD

Los Hechos y Conceptos Rápidos son editados por Sean Marks MD (Medical College of Wisconsin) y el editor asociado Drew A Rosielle MD (University of Minnesota Medical School), con el generoso apoyo de un consejo editorial voluntario de revisión por pares, y están disponibles en línea por la Red de Cuidados Paliativos de Wisconsin (PCNOW); los autores de cada Hecho Rápido individual son los únicos responsables del contenido de ese Hecho Rápido. El conjunto completo de Hechos Rápidos está disponible en Palliative Care Network of Wisconsin con información de contacto, y cómo hacer referencia a los Hechos Rápidos.

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