Resumen
La hemorragia diverticular es la razón más común de la hemorragia gastrointestinal inferior (HIG) con un coste sustancial de hospitalización y una duración media de la estancia hospitalaria de 3 días. La hemorragia suele ser autolimitada en el 70-80% de los casos, pero la resangría precoz no es un problema infrecuente que puede reducirse con terapias endoscópicas adecuadas. Se recomienda la colonoscopia como enfoque diagnóstico y terapéutico de primera línea. En la gran mayoría de los pacientes, la hemorragia diverticular puede tratarse fácilmente mediante endoterapia intervencionista, que incluye la inyección, el cauterio térmico, la colocación de clips y la ligadura para lograr la hemostasia endoscópica. Esta revisión servirá para resaltar las diversas intervenciones disponibles para los endoscopistas con énfasis específico en las modalidades superiores en el manejo endoscópico de la hemorragia diverticular.
1. Introducción
La hemorragia digestiva baja (LGIB) es un motivo común de hospitalización en los Estados Unidos con una incidencia anual de 36 por 100.000 . De las diversas causas de LGIB, la hemorragia diverticular sigue siendo la fuente más común . La hemorragia diverticular colónica se describe comúnmente como hematoquecia enérgica y representa el 30-50% de los casos de hemorragia rectal masiva . La hemorragia diverticular representa aproximadamente el 20-48% de las LGIB con una mediana de estancia hospitalaria de 3 días.
La fisiopatología de la hemorragia diverticular implica el adelgazamiento de la mucosa más comúnmente a lo largo del fondo o del cuello de los divertículos con una lesión asociada al vaso penetrante. Cuando estos divertículos se desarrollan cerca de las ramas intramurales que irrigan el colon, los microtraumatismos repetidos conducen a un engrosamiento y adelgazamiento excéntrico de la media y dan lugar a una debilidad segmentaria de los vasa recta que predispone a la hemorragia . Durante la colonoscopia, la hemorragia activa se observa con mayor frecuencia en la base y el vaso visible sin hemorragia en el cuello . Mientras que la enfermedad diverticular se produce predominantemente en el colon izquierdo en la población occidental, los divertículos del colon derecho tienen más probabilidades de sangrar . Se han sugerido varias teorías para explicar la alta prevalencia de fuentes de hemorragia diverticular en el colon derecho, incluyendo un mayor diámetro de los divertículos del colon derecho y paredes de la mucosa más delgadas.
2. Riesgos asociados de hemorragia
La hemorragia suele ser autolimitada en el 70-80% de los casos, pero reaparece en el 22-38% después del primer episodio y en más del 50% después del segundo. Se ha sugerido que la edad avanzada, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la aspirina, los fármacos antitrombóticos y la presencia de diverticulosis bilateral y enfermedades relacionadas con la aterosclerosis (hipertensión, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica y obesidad) son factores de riesgo de hemorragia diverticular colónica y también aumentan el riesgo de hemorragia recurrente a largo plazo. Los riesgos de una nueva hemorragia temprana (definida como evidencia clínica o visualización en la endoscopia dentro de los 30 días posteriores al tratamiento inicial), que es más probable que contribuya a una hospitalización prolongada, incluyen signos de shock y hemorragia activa observada en la colonoscopia .
3. Preparación e identificación del intestino
Con un porcentaje tan alto de resolución de hemorragias espontáneas, el 83% de las colonoscopias urgentes (definidas como <24 horas) son negativas para cualquier sangrado manifiesto o estigmas de hemorragia reciente (SSR) . La SSR se define por una hemorragia activa de un divertículo, un vaso visible no sangrante o un coágulo adherido. Este bajo rendimiento puede mejorarse con una preparación agresiva antes de la colonoscopia; sin embargo, no existen ensayos controlados aleatorios para comparar las preparaciones de 4 litros frente a las de 2 litros . A pesar de la mejora de los resultados con medidas de preparación agresivas, conseguir una preparación intestinal excelente o incluso regular para la colonoscopia urgente con el fin de identificar una hemorragia diverticular sutil es variado y es un objetivo difícil de alcanzar. En un estudio retrospectivo de 110 pacientes con hemorragia diverticular colónica realizado por Mizuki et al., la preparación con polietilenglicol comparada con la ausencia de preparación permitió una mayor tasa de divertículos sangrantes identificables (28,2% frente a 12,0%), aunque no fue estadísticamente significativa. Además, la tasa de detección fue significativamente mayor cuando el examen colonoscópico se realizó dentro de las 18 horas siguientes a la hematoquecia final que cuando se realizó después de las 18 horas (40,5% frente a 10,5%, ). Incluso con el retraso requerido antes de la endoscopia y la dificultad para lograr una preparación adecuada, la preparación es un aspecto importante y necesario de la colonoscopia. Se ha descrito que el uso adicional de un endoscopio con chorro de agua para eliminar los restos aumenta la detección de la SSR con la colonoscopia, aunque merece una mayor evaluación .
Aparte de la dificultad logística para coordinar el procedimiento fuera de horario, las desventajas de la colonoscopia urgente incluyen los riesgos de la sedación, la naturaleza invasiva y las complicaciones raras pero graves de la perforación . Sin embargo, la tasa de complicaciones sólo aumenta modestamente para la colonoscopia urgente en comparación con la colonoscopia electiva en los ensayos comparativos, aunque hasta la fecha no se ha realizado ningún ensayo comparativo (0,6% frente a 0,3%, respectivamente). Muchas de estas limitaciones y desventajas podrían aplicarse también a otras modalidades diagnósticas como la angiografía y la gammagrafía de radionucleótidos, que podrían localizar el lugar de la hemorragia. Green et al. asignaron aleatoriamente a los pacientes que presentaban una LGIB a una colonoscopia urgente (en un plazo de 8 horas) o a un algoritmo de atención estándar (gammagrafía de hematíes en los pacientes con sospecha de hemorragia activa, mientras que los que no presentaban hemorragia activa se sometieron a una colonoscopia electiva en un plazo de 1 a 4 días tras la presentación) . Los pacientes con una gammagrafía de glóbulos rojos positiva fueron sometidos a una angiografía visceral (con tratamiento si había una hemorragia activa), mientras que los que tenían una gammagrafía negativa fueron sometidos a una colonoscopia electiva. En el 42% de los pacientes del grupo de colonoscopia urgente se identificó una fuente definitiva de hemorragia, en comparación con sólo el 22% del grupo de atención estándar. De los pacientes sometidos a colonoscopia urgente, más de la mitad de las preparaciones se calificaron de regulares a malas, lo que subraya la importancia de una preparación intestinal adecuada antes de la endoscopia. En general, este ensayo controlado aleatorio demostró que la colonoscopia es una prueba diagnóstica superior. A pesar de que el estudio no tiene suficiente potencia para otros resultados importantes, el uso de la gammagrafía de glóbulos rojos marcados y de la angiografía debe limitarse a los casos en los que no se pueda identificar el lugar de la hemorragia con la colonoscopia o en los que los intentos terapéuticos endoscópicos no tengan éxito. En general, la colonoscopia urgente, tanto como medio de diagnóstico definitivo como de intervención terapéutica, sigue siendo ventajosa para identificar la hemorragia por estrés, proporciona una multitud de opciones terapéuticas para el tratamiento adecuado y, aunque es controvertida, puede reducir la necesidad de transfusión de sangre, la duración de la estancia hospitalaria y el riesgo de resangrado .
4. Momento de la colonoscopia
Aunque limitados por el pequeño tamaño de la muestra y la potencia estadística, los primeros estudios no mostraron ningún beneficio en los resultados clínicos con el uso de la colonoscopia urgente (dentro de las 12-48 horas) en comparación con la colonoscopia rutinaria o retrasada en el manejo del LGIB . Como se ha mencionado anteriormente, Green et al. no mostraron diferencias significativas en las medidas clínicas al comparar la colonoscopia urgente con la gammagrafía de glóbulos rojos marcada y la colonoscopia electiva . Sin embargo, un estudio reciente de gran tamaño que utilizó el conjunto de datos de la Nationwide Inpatient Sample (NIS) de 2010 de 58.296 altas de LGIB (12.746 (21,9%) de las cuales eran hemorragias diverticulares) encontró que la colonoscopia temprana (realizada dentro de las 24 horas) estaba asociada con resultados estadísticamente significativos . Aunque no hubo diferencias en la mortalidad de los pacientes con LGIB que se sometieron a una colonoscopia temprana frente a una tardía (0,3% frente a 0,4%, ), la colonoscopia temprana se asoció a una menor duración de la estancia hospitalaria (2,9 frente a 4,6 días, ), a una menor necesidad de transfusión de sangre (44,6% frente a 53,8%, ) y a una reducción de los costes generales de hospitalización (22.142 dólares frente a 28.789 dólares, ) . En el análisis multivariante, el momento de la colonoscopia no afectó a la mortalidad (odds ratio ajustada de 1,5; IC del 95%, 0,7-2,7) y el retraso de la colonoscopia se asoció a un aumento de la duración de la estancia hospitalaria de 1,6 días y a un aumento de los costes de hospitalización de 7.187 dólares .
5. Opciones de tratamiento endoscópico
Las directrices actuales de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) recomiendan la colonoscopia «temprana» para el manejo del LGIB . Dado el mayor riesgo de resangrado temprano asociado a la presencia de una hemorragia activa observada durante la colonoscopia, la identificación de la SSR permite una intervención endoscópica adecuada que incluye la inyección, el cauterio por calor, la colocación de clips y la ligadura . Con muchas opciones para lograr la hemostasia endoscópica, primero es importante determinar el método apropiado. Si la visualización del divertículo con el TSR se ve oscurecida por la sangre, puede ser beneficiosa la irrigación y la aspiración con chorro de agua y/o la inyección de epinefrina diluida para el control inicial de la hemorragia activa. También puede administrarse glucagón intravenoso para controlar el peristaltismo y lograr una mejor visualización.
6. Inyección de epinefrina y electrocauterio
Como se ha comentado anteriormente, una opción para lograr la hemostasia endoscópica incluye la inyección submucosa en cuatro cuadrantes de epinefrina diluida (1 : 10000). El cese de la hemorragia de un divertículo activo mediante esta técnica se describió por primera vez en 1985. Sin embargo, esta forma de tratamiento a menudo sólo proporciona un cese temporal de la hemorragia con un riesgo significativo de re-sangrado temprano dentro de los 30 días . Por lo tanto, no se prefiere la monoterapia con inyección de epinefrina y debe combinarse con otra modalidad de tratamiento endoscópico para lograr resultados más duraderos (terapia endoscópica combinada o dual, similar a la hemorragia por úlcera gastrointestinal superior). Aunque el electrocauterio multipolar se utiliza habitualmente en el tratamiento de la hemorragia por úlcera gastrointestinal superior, su uso en el tratamiento de la hemorragia diverticular está limitado por el riesgo inherente de lesión de espesor total con alto riesgo de perforación y no es especialmente adecuado para el tratamiento de lesiones no visibles en la superficie del divertículo. Bloomfeld et al. demostraron una mayor tasa de resangrado con la coagulación bipolar y un uso mucho más común de la inyección de epinefrina necesaria para controlar la hemorragia en aquellos que no presentan signos de resangrado . La inyección y el cauterio con sonda de calor tampoco son adecuados para el divertículo evertido. Con las deficiencias mencionadas, la inyección submuscular y el electrocauterio no deben utilizarse como monoterapia endoscópica de primera línea para la hemorragia diverticular.
7. Clipping hemostático endoscópico
Hokama et al. fueron los primeros en informar del tratamiento exitoso de la hemorragia diverticular colónica utilizando clips hemostáticos sin hemorragia inmediata o recurrente en una pequeña serie de 3 pacientes . Los endoclips se colocan junto al lugar visible de la hemorragia y luego se cierran permitiendo la oclusión del vaso para lograr la hemostasia. La colocación de clips hemostáticos ofrece, en teoría, la ventaja de una menor lesión de la mucosa y los tejidos adyacentes en comparación con el tratamiento de coagulación. El clipado directo del vaso expuesto o de las erosiones es superior al clipado de todo el orificio diverticular (método reefing) en pacientes sin hemorragia activa . Estos clips suelen caerse al cabo de un tiempo, teóricamente después de que se haya obtenido la hemostasia y se haya logrado el cese de la hemorragia. Sin embargo, dada la fisiopatología de la hemorragia diverticular, el adelgazamiento de la mucosa y la escasa integridad segmentaria del vaso pueden conducir a una hemostasia ineficaz a largo plazo mediante un simple clipaje. Como se ha comentado anteriormente, el colon derecho es la localización más común de la hemorragia diverticular. Estudios separados realizados por Kominami et al. e Ishii et al. han demostrado que la hemorragia activa y la localización en el colon ascendente son predictores significativos de la hemorragia diverticular colónica refractaria tras el clipaje endoscópico. En otro estudio, el tratamiento con endoclips precedido de una inyección de epinefrina logró una reducción del 100% de las hemorragias tempranas; sin embargo, durante una mediana de seguimiento de 15 meses, se produjeron hemorragias recurrentes tardías en el 18,2% de los pacientes . Además, un estudio retrospectivo de Kaltenbach et al. descubrió que se producían hemorragias recurrentes en aproximadamente el 21% de los pacientes tratados con clipping a los 43 meses . Otro estudio descubrió que el tratamiento con cierre de endoclips en forma de cremallera puede ser subóptimo para la oclusión de la fuente inmediata de la hemorragia y la arteria subyacente en cuestión . Dado este riesgo significativo de resangrado a largo plazo, la colocación indirecta de hemoclips en lesiones ascendentes es ineficaz y no debe considerarse de primera línea para el tratamiento endoscópico de la hemorragia diverticular, especialmente si se sospecha de enfermedad del lado derecho.
8. Ligadura endoscópica con banda
La ligadura endoscópica con banda (LBE) también consigue una hemostasia inmediata con menos complicaciones y es incluso una opción en hemorragias masivas . El procedimiento consiste en la colocación del manguito o capucha transparente del dispositivo de ligadura adyacente al divertículo sospechoso de interés. Con la aplicación de un ligador de banda única sobre el divertículo y la eversión con una succión mínima, se puede desplegar la banda para ligar el divertículo evertido. Farrell et al. demostraron la eficacia de este enfoque endoscópico tanto en especímenes extirpados quirúrgicamente (ex vivo) como en pacientes con divertículos colónicos que sangraban activamente. Este estudio no demostró que se produjera una nueva hemorragia ni que fuera necesario recurrir a la cirugía en ninguno de los 4 pacientes durante un período de seguimiento de 12 meses. Aunque este estudio fue pequeño, demostró que la LEB es una alternativa segura y eficaz para el tratamiento de las hemorragias diverticulares persistentes o recurrentes. Una ventaja distintiva de la BLE para la hemorragia diverticular definitiva es la capacidad de succión del tejido compatible y la eversión para una mejor visualización de la HRE en la base de los divertículos sangrantes . En un estudio de 29 pacientes con 31 divertículos con SSR (17 de los cuales eran lesiones del lado derecho), la resangría temprana (definida como evidencia clínica de LGIB recurrente dentro de los 30 días posteriores al tratamiento inicial) después de la LEB ocurrió en el 11% de los pacientes sin complicaciones relacionadas con el procedimiento.
La LEB puede servir como una terapia de seguimiento permanente en pacientes con hemorragia recurrente que fracasan en intentos endoscópicos previos. Ishii et al. informaron de un paciente que desarrolló una hematoquecia masiva repentina e hipotensión 2 días después de la endoterapia inicial con la colocación de 3 endoclips para la hemorragia diverticular . La nueva hemorragia se trató con BLE sin que hubiera pruebas clínicas de nuevas hemorragias ni complicaciones en el seguimiento de 4 meses. En un estudio de 66 pacientes (18 que recibieron EBL y 48 que recibieron endoclips), la EBL fue superior a los hemoclips en la reducción de la resangría temprana . Tanto la LEB como el clipaje endoscópico mostraron una tasa de éxito inicial del 100% sin complicaciones; sin embargo, las resangrías tempranas fueron significativamente menores en el grupo tratado con LEB (6% frente al 33%, ). Lamentablemente, en este estudio no se trató posteriormente a los pacientes con fracasos del endoclip con EBL para evaluar la mejora de la hemorragia. No obstante, la EBL se considera superior al clipaje en el tratamiento de la hemorragia diverticular colónica y debería intentarse como terapia inicial, especialmente para la enfermedad del lado derecho.
9. Conclusión
En resumen, la colonoscopia urgente es una estrategia de primera línea apropiada y recomendada para identificar una causa diverticular de LGIB aguda. A pesar de las desventajas de la preparación del colon y de la baja prevalencia de la SSR, la colonoscopia proporciona la capacidad de identificar el origen de la hemorragia, independientemente de la tasa de sangrado o de la presencia de la misma, y ofrece múltiples posibilidades terapéuticas de tratamiento, emergiendo la LEB como modalidad preferida de intervención. La identificación precoz de la hemorragia diverticular mediante colonoscopia se asocia con una menor duración de la estancia hospitalaria, un menor uso de transfusiones de sangre y unos menores costes generales de hospitalización.
Divulgación
Los autores no tienen nada que divulgar. Atestiguan que ambos autores han contribuido por igual a la realización de este trabajo y cumplen todos los criterios de autoría.
Conflicto de intereses
Todos los autores declaran que no existen conflictos potenciales (financieros, profesionales o personales) que sean relevantes para el trabajo.