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Indicación/Técnica

Las radiografías de la mano se solicitan con frecuencia, sobre todo en el servicio de Asistencia de Urgencias. Se utilizan principalmente para confirmar/excluir una fractura, en el diagnóstico de la artritis (reumatoide) y en las dolencias funcionales de la mano y la muñeca.

A modo de repetición de la terminología anatómica: volar/palmar (palma de la mano), dorsal (dorso de la mano), cubital (lado del meñique) y radial (lado del pulgar).
Ver también la figura 1.

Figura 1. Flexión palmar / flexión volar vs. flexión dorsal (dorsiflexión) & abducción radial vs. abducción cubital.

Cuando se pide confirmar o excluir una fractura, la mano/dedos debe ser fotografiada en al menos dos direcciones, como en cualquier imagen convencional.

El examen estándar de la mano suele consistir en una imagen postero-anterior (PA) y una imagen oblicua PA (imagen 3/4).
Para una imagen PA, la mano se encuentra plana sobre la placa de rayos X, a la altura del hombro con el codo en flexión de 90 grados. El haz de rayos X pasará a través de la mano de dorsal a palmar (fig. 2).
Una imagen oblicua de PA se realiza de manera similar, sin embargo la muñeca/mano se gira ahora unos 45° hacia lateral (fig. 3).

Figura 2. Técnica para la imagen PA de la mano.

Figura 3. Técnica para la imagen oblicua de la mano.

Si hay problemas con los dedos, se puede hacer una imagen detallada de los mismos. Un examen estándar de los dedos incluye una imagen PA y una imagen lateral. Especialmente si hay que confirmar una fractura, con frecuencia se realiza una imagen oblicua.
El pulgar se visualiza en dos direcciones. Para la imagen anteroposterior (AP), el brazo se gira internamente, con el lado dorsal del pulgar plano sobre la placa de rayos X. El haz de rayos X atravesará la mano de palmar a dorsal (fig. 4). Para la imagen lateral del pulgar, se abducen los otros dedos hacia cubital y se intenta que la parte externa del pulgar quede lo más plana posible sobre la placa radiográfica (fig. 5).

Figura 4. Técnica de imagen AP del pulgar.

Figura 5. Técnica de imagen lateral del pulgar.

Anatomía normal

La mano humana consta de 5 dedos. Cada dedo se designa con un número romano:

• Digitis-I (dig-I) = el pulgar
• Digitis-II (dig-II) = el dedo índice
• Digitis-III (dig-III) = el dedo corazón
• Digitis-IV (dig-IV) = el dedo anular
• Digitis-V (dig-V) = el dedo meñique

La mano/dedos se subdivide en varios niveles (fig. 6):

• Articulaciones carpometacarpianas (CMC); articulación entre los componentes del carpo y los huesos metacarpianos.
• Articulaciones metacarpofalángicas (MCP); articulación entre los huesos metacarpianos y las falanges proximales.
• Articulaciones interfalángicas proximales (PIP); articulación entre las falanges proximales y las falanges medias.
• Articulaciones interfalángicas distales (PIP); articulación entre las falanges proximales y las falanges medias.

Los huesos metacarpianos y las falanges son pequeños huesos tubulares y pueden subdividirse además en base, eje y cabeza (fig. 6).



♦ Figura 6. Anatomía normal de la mano. CMC = articulación carpometacarpiana, MCP = articulación metacarpofalángica, PIP = articulación interfalángica proximal, DIP = articulación interfalángica distal y IP = articulación interfalángica.

Los dedos II – V constan de 3 falanges; la falange proximal, la falange media y la falange distal (fig. 7). El pulgar tiene 2 falanges (falange proximal y falange distal).



♦ Figura 7. Imagen PA/lateral/oblica. Anatomía normal cava II – V. PIP = articulación interfalángica proximal, DIP = articulación interfalángica distal.

Determinar el nivel puede ser problemático en la exploración física de la mano. El siguiente esquema anatómico puede ser útil (fig. 8).



♦ Figura 8. Anatomía normal de la mano. PIP = articulación interfalángica proximal, DIP = articulación interfalángica distal, MCP = articulación metacarpofalángica, S= escafoides, L = lunado, Tri = triquetrum, P = pisiforme, Tm = trapecio, T = trapezoide, C = capitado, H = hamate.

Los huesos del carpo forman parte formalmente de la muñeca y se tratan ampliamente en el curso de radiografía de la muñeca.

Características de una radiografía normal de la mano/dedo:

• Articulaciones simétricas en las que los huesos no se superponen (excepto los huesos del carpo y la base de los huesos metacarpianos).
• Los espacios articulares de las articulaciones CMC son iguales (media de 1 a 2 mm) y forman una configuración en zigzag (fig. 9).
• La articulación CMC-I relativamente móvil (saddle joint) provoca variaciones en el espacio articular, que pueden interpretarse incorrectamente como una posición (sub)luxada.



♦ Figura 9. Configuración en zigzag de las articulaciones del CMC. Los huesos metacarpianos se articulan proximalmente con el hueso capitado, el hueso trapezoide y el hueso trapecio.

La mano está formada por un gran número de huesos, músculos, tendones y ligamentos. Los ligamentos/tendones/músculos no se pueden evaluar en una radiografía. No obstante, es importante tener algún conocimiento al respecto. Los daños en los tejidos blandos a veces pueden observarse indirectamente en las radiografías y repercutir en el tratamiento (véase también la sección de Patología).
La mano tiene una anatomía compleja; a continuación se ofrece un resumen sobre los flexores y extensores de los dedos.

Flexores:

Los ligamentos colaterales (= bandas paralelas de tejido conectivo) y la placa volar proporcionan gran parte de la estabilización de las articulaciones MCP y las articulaciones IP.
La placa volar es una estructura ligamentosa fibrosa situada en la cara palmar de la mano. Separan el hueso de los tendones flexores y evitan la hiperextensión del dedo.
La flexión del dedo II – V está mediada por el flexor digital superficial y el flexor digital profundo. El flexor digital superficial se inserta en la base de la falange media y media la flexión de la articulación PIP. El flexor digital profundo se encuentra más profundo, se inserta en la falange distal y media en la flexión de la articulación PIP (fig. 10).
El pulgar es una articulación única en la que el flexor largo del pulgar media en la flexión.



Figura 10. Flexores y ligamentos colaterales del dig II – V.

Extensores:

La extensión del pulgar está mediada por el tendón del músculo abductor pollicis largo (inserción: base del MC-I), el extensor pollicis corto (inserción: base de la falange proximal) y el músculo extensor pollicis largo (inserción: base de la falange distal). La caja de rapé anatómica está formada por el extensor largo del pulgar en el lado cubital y el extensor corto del pulgar/abductor largo del pulgar en el lado radial (fig. 11).



Figura 11. Extensores del pulgar. Caja de tabaco anatómica (*).

El tendón extensor primario de los otros dedos es el tendón del músculo extensor digital común. El tendón se separa en tres bandas. Las bandas centrales se insertan en la base de la falange media. Las dos bandas laterales se unen distalmente de la articulación PIP y juntas se insertan en la base de la falange distal (fig. 12).



Figura 12. Extensor digital común.

Lista de comprobación

Los siguientes puntos pueden utilizarse como guía para evaluar las radiografías de la mano.

1. ¿Se ha tomado todo?
2. ¿Hay inflamación de los tejidos blandos? Cuerpo extraño?
3. Impresión general del hueso; ¿osteoporosis? ¿Lesiones óseas?
4. Examine todas las articulaciones. ¿Cuál es su posición? ¿Tienen los espacios articulares las mismas dimensiones en todas partes?
5. Posición de las articulaciones CMC; ¿hay interrupción de la configuración en zigzag?
6. Compruebe toda la longitud de la corteza. ¿Hay interrupción o asimetría en algún lugar?
7. En caso de fractura; ¿orientación de la línea de fractura? ¿intra o extraarticular? ¿extensión y posición (dislocación/angulación/rotación/acortamiento)?
8. ¿Cambios respecto a exámenes anteriores?

Patología

• Luxación

• Fractura (fractura en penacho, fractura del boxeador, fractura en espiral, CMC-I fractura)

• Pulgar de esquiador

• Fractura por avulsión polar

• Lesión del tendón extensor

• Osteoartritis

• Pulgar de esquiadorh4

Luxación

La luxación de las articulaciones metacarpofalángicas (MCP’s) y de las interfalángicas (PIP’s & DIP’s) son fácilmente identificables (fig. 13).



♦ Figura 13. Imagen lateral e imagen PA de la dig-V en la mano izquierda. Luxación dorsal de la articulación PIP. Imagen lateral; nótese la superposición de la falange proximal y la falange media.

Contrariamente, una luxación de las articulaciones carpometacarpianas (CMC) puede ser sutil en la radiografía. Las luxaciones de CMC son poco frecuentes, suelen ser el resultado de un impacto de alta energía y se asocian regularmente a fracturas. Se recomienda una tomografía computarizada para una evaluación más detallada de las fracturas asociadas.

Esté atento a una luxación de CMC cuando (fig. 14):

• El espacio articular en la base de los huesos metacarpianos es poco visible.
• Hay asimetría en el espacio articular de las articulaciones CMC.
• Hay fracturas alrededor de las articulaciones CMC (base de los huesos MC & del carpo).
• La fractura de la ameba en el lado dorsal (véase la imagen oblicua de la mano en particular) se asocia con la luxación CMC-V.



♦ Figura 14. Imagen PA de la mano izquierda. Interrupción de la configuración en zigzag en una luxación de la articulación CMC-V.

Fractura

La posición de la mano y la dirección de la fuerza determinan el tipo de fractura. La dirección de la línea de fractura, la afectación articular (intra o extraarticular) y el grado de luxación/angulación deben evaluarse para cada fractura. Consulte los Principios generales de las fracturas en Conocimientos básicos.
La mayoría de las fracturas de la mano son fracturas extraarticulares del eje de las falanges y los huesos metacarpianos. Las fracturas extraarticulares con poca o ninguna dislocación suelen ser estables y tienen un buen pronóstico.
El conocimiento de las inserciones de los ligamentos y tendones es esencial en la evaluación de las fracturas. La afectación de los tendones/ligamentos puede influir en el pronóstico y el tratamiento.
El tipo de ligamento, el grado de luxación, la afectación del tendón/ligamento y factores generales como la edad, el nivel funcional deseado, etc. son factores importantes en la decisión de optar por un tratamiento conservador o quirúrgico.

A continuación se resume una serie de fracturas comunes.

Fractura de penacho (figura 15):

Una fractura de penacho es una fractura conminuta de la falange distal y suele ser el resultado de una lesión por aplastamiento (por ejemplo, un dedo atrapado entre la puerta). Las fracturas de penacho se asocian a hematomas subungueales (= hematoma bajo el lecho ungueal). Además, hay que estar atento a los daños en los tendones flexores/extensores.



♦ Figura 15. Imagen de PA de la dig-V en la mano derecha. Fractura en mechón.

Fractura en espiral (fig. 16)

La fractura en espiral de las falanges/huesos metacarpianos es infame por la rotación y el acortamiento que puede producirse. Sobre todo en caso de luxación, cuidado con la inestabilidad.



♦ Figura 16. Imagen PA e imagen oblicua PA de la mano izquierda. Fractura en espiral del MC-II.

Fractura del boxeador

La fractura del boxeador es una fractura transversal del metacarpiano del cuello (= subcapital) y es más frecuente en el 5º metacarpiano. El mecanismo clásico es un golpe de puño contra una persona o una superficie dura (por ejemplo, una pared). La fuerza axial en la mano flexionada provoca una fractura de boxeador, frecuentemente con dislocación de la parte distal (= la cabeza) hacia palmar (fig. 17). Al contrario de lo que sugiere su nombre, la fractura del boxeador no es más frecuente entre los boxeadores.



♦ Figura 17. Imagen oblicua de PA e imagen de PA de la mano izquierda. Fractura subcapital del MC-V (= fractura del boxeador).

Fractura del pulgar

Las fracturas metacarpianas en los metacarpianos II – V suelen localizarse en el eje y el cuello. Esto es contrario a lo que ocurre en el pulgar, donde se afecta sobre todo la base.
Una fractura extraarticular del MC-I suele ser transversal u oblicua (fig. 18/19).



Figura 18. Fractura transversal & oblicua extraarticular de la base del metacarpiano I (vista lateral).



♦ Figura 19. Imagen lateral e imagen AP de la mano izquierda. Fractura transversal extraarticular de la base del MC-I.

Las fracturas intraarticulares del MC-I pueden subdividirse en una fractura de dos partes (fractura de Bennett), de tres partes (fractura de Rolando) y una fractura conminuta (fig. 20).
Una fractura de Rolando es una fractura intraarticular de tres partes de la base de la MC-I y suele tener una configuración en T o en Y.



Figura 20. Fracturas intraarticulares de MC-I. Arriba: vista lateral de la fractura de Bennett (de dos partes), la fractura de Rolando (de tres partes) y la fractura conminuta. Abajo: vista anteroposterior de una fractura de Rolando tipo Y y T.

La fractura de Bennett es una fractura intraarticular del lado cubital de la base del MC-I. Un mecanismo prevalente es una fuerza axial en la que el pulgar está en flexión, como en un golpe con el puño.
En una fractura de Bennett, los músculos aductor pollicis/abductor pollicis largos contribuyen significativamente a la luxación/rotación asociada (fig. 21).
El músculo aductor pollicis es un músculo bicéfalo en forma de abanico en la cara palmar de la mano y media la aducción del pulgar. El músculo aductor del pulgar se inserta en el lado medial de la base de la falange del pulgar.
El músculo abductor largo del pulgar media en la abducción y flexión del pulgar y se inserta en la base del MC I (lado radial). El pequeño fragmento del lado palmo-cubital en una fractura de Bennett conserva su posición anatómica gracias a los ligamentos locales. La parte distal del MC-I, sin embargo, sufrirá aducción y supinación (por el músculo aductor pollicis). Además, el MC-I se desplazará hacia proximal en su totalidad (por el músculo abductor pollicis largo).



♦ Figura 21. Imagen lateral de dig-I de la mano izquierda. Fractura de Bennett.

La fractura de Rolando puede considerarse una versión conminuta de la fractura de Bennett (fig. 22). Puede desarrollarse una dislocación/rotación como resultado de la afectación de los músculos aductor pollicis/abductor pollicis largo.
En comparación con una fractura de Bennett, una fractura de Rolando tiene peor pronóstico.





♦ ♦ Figura 22. Imagen AP (a) y tomografía computarizada (b) de la mano derecha (a) Fractura de Rolando, tipo Y.

Pulgar de esquiador

En el pulgar de esquiador se produce una lesión ligamentosa (torsión/ruptura) del ligamento colateral cubital de la articulación MCP-I. El daño ligamentario es el resultado de la abducción forzada del pulgar y puede llegar a causar inestabilidad. Esto puede ser causado tanto por una lesión aguda (quedar atrapado en los deportes con bastones de esquí/pelota) o debido a una lesión crónica (estiramiento repetido del ligamento de la articulación).
El pulgar de esquiador también se conoce como pulgar de guardabosques. En los siglos XVIII y XIX, los guardabosques ingleses tenían que romper el cuello de los conejos, lo que provocaba una tensión crónica en el ligamento colateral cubital.
La rotura del ligamento colateral cubital puede estar asociada a un fragmento de avulsión. Con una fuerza suficiente, el fragmento de avulsión puede penetrar en la aponeurosis del aductor (aponeurosis = membrana tendinosa). La aponeurosis del aductor se encuentra entonces entre el fragmento de avulsión y el lugar de inserción. Esto se denomina lesión de Stener. Una lesión de Stener no se cura espontáneamente y está indicada la intervención quirúrgica.



♦ Figura 23. Pulgar de esquiador & Lesión de Stener. UCL = ligamento colateral cubital.

Fractura por avulsión polar

Una fractura por avulsión es una fractura a nivel de la inserción de un tendón. El hueso del lugar de inserción se desprende por el tendón/músculo (tracción excesiva sobre el hueso).
Una fractura por avulsión volar se desarrolla como resultado de una hiperextensión forzada del dedo.
El fragmento suelto suele ser visible sólo en la imagen lateral y con frecuencia afecta a la articulación PIP (fig. 24). Sin embargo, no siempre tiene que haber una fractura por avulsión en la lesión de la placa volar; también puede haber una lesión parcial/completa del tendón (función flexora clínicamente reducida/ausente).
La articulación ha perdido su estabilidad. Finalmente, el tendón extensor (sin la resistencia del tendón flexor) puede causar una deformidad por hiperextensión del dedo.



♦ Figura 24. Imagen lateral de la dig-V de la mano izquierda. Fractura por avulsión volar de la articulación PIP con marcada dislocación proximal. FDS = flexor digitorum superficialis o flexor digital superficial.

Lesiones del tendón extensor

Dedo en martillo

Un dedo en martillo implica una avulsión del tendón extensor en la falange distal (fig. 25). La rotura del tendón impide la extensión activa, provocando posiblemente que la falange distal adopte una posición de flexión.
Puede tratarse de una avulsión puramente ligamentosa (= Mallet tendinoso), que puede combinarse o no con una avulsión osal (= Mallet osal).
Nota: la ausencia de fractura no excluye, por tanto, un dedo de Mallet. La función de extensión de la articulación DIP requiere una evaluación clínica en este contexto.



♦ Figura 25. Imagen lateral de la dig-V de la mano derecha. La posición de flexión de la articulación DIP y la incapacidad de inducir la extensión son signos de un dedo de malla tendinoso.

En aproximadamente un tercio de los casos, hay avulsión osal (fig. 26).
El dedo de malla también puede denominarse dedo caído o dedo de béisbol. El mecanismo traumático implica frecuentemente un traumatismo de bola en el que la articulación DIP realiza un movimiento de hiperflexión forzada.



♦ Figura 26. Imagen lateral de la dig-V de la mano derecha. Dedo de martillo osal con luxación hacia dorsal.

Deformidad de Boutonniere

La deformidad de Boutonniere también se denomina deformidad de ojal.
Se trata de una posición anormal caracterizada por la flexión de la articulación PIP y la hiperextensión de la articulación DIP. Esta deformidad suele desarrollarse tras una rotura de la banda central del tendón extensor, por ejemplo, debido a una fractura o luxación volar). Otras causas son la artrosis y la artritis reumatoide.
La rotura de la banda central hace que la articulación PIP adopte una posición de ligera flexión. Las bandas laterales migrarán en dirección palmar del eje original y finalmente harán que la articulación DIP asuma una posición de hiperextensión (fig. 27).



♦ Figura 27. Deformación en boutonniere en una rotura de la banda central del tendón extensor.

Osteoartritis

La osteoartritis es un desgaste del cartílago. Se asocia a una diversidad de síntomas. Los pacientes pueden quejarse de un dolor progresivo dependiente de la carga y/o de una reducción de la función.
La artrosis puede ser primaria sin una causa evidente identificable. La osteoartritis secundaria puede desarrollarse después de, por ejemplo, una fractura. Los síntomas de inestabilidad persistentes y la alteración de la transferencia de fuerza sobre las articulaciones después de las fracturas pueden conducir a cambios degenerativos a largo plazo.
Características radiológicas de la artrosis:

• Estrechamiento del espacio articular (secundario a la pérdida de cartílago).
• Esclerosis subcondral (aumento de la producción de hueso secundario al aumento de la presión con pérdida de cartílago).
• Formación de osteofitos (exostosis óseas que intentan aumentar la superficie articular).
• Quistes subcondrales (secundarios a microfracturas del hueso subcondral y a la presión del líquido sinovial).

La artrosis primaria de la mano se desarrolla sobre todo en las articulaciones interfalángicas (PIP’s & DIP’s), la articulación CMC-I y la articulación escafoides-trapecio-trapezoide (articulación STT). Sobre todo en la fase inicial, las articulaciones MCP se ven afectadas con menor frecuencia.
También existe una forma erosiva de artrosis, con cambios erosivos en la articulación. Puede ser rápidamente progresiva. Este tipo de artrosis se da sobre todo en las articulaciones DIP (a diferencia de la artritis reumatoide) en mujeres de edad avanzada.



♦ Figura 28. Osteoartritis de las articulaciones DIP y en menor grado también de las PIP (izquierda) frente a las articulaciones PIP/DIP normales (derecha).



♦ Figura 29. Osteoartritis de la articulación CMC-I y de la articulación escafoides-trapecio-trapezoide (articulación STT). A la derecha una articulación CMC-I y STT normales.

Fuentes

• B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007.
• N. Raby et al. Accidente & Radiología de emergencia – Guía de supervivencia. 2005.
• R.W.Bucholz Rockwood & Green’s Fracturen in Adults. 2006.
• Prof.dr. J.A.N. Verhaar, dr. J.B.A. van Mourik. Orthopedie. 2008.
• K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 2014 (8ª edición).

Autor

• Annelies van der Plas, radiólogo MSK Maastricht UMC+

• Prof. dr. J.L. Bloem, radiólogo LUMC

Con un agradecimiento especial a S. Challiui (Advanced Practioner Radiology LUMC) & A. Bubberman (Advanced Practioner Radiology LUMC)