Síntomas leves o ausentes.
Síntomas mínimos como dificultad para concentrarse, irritabilidad, alteración del estado de ánimo, depresión y cefalea inexplicable, o una ausencia virtual de síntomas discernibles, indican que el paciente puede tener hiponatremia crónica o de evolución lenta. Estos síntomas requieren un enfoque cauteloso, especialmente cuando los pacientes tienen condiciones comórbidas subyacentes.
Los pacientes con síntomas graves deben ser tratados con NaCl hipertónico (3%) como terapia de primera línea, seguido de la restricción de líquidos con o sin terapia de vaptan. Debido a que la corrección excesivamente rápida del suero se produce en más del 10% de los pacientes tratados con NaCl hipertónico360 , estos pacientes corren el riesgo de padecer SDO a menos que se les controle cuidadosamente. Por esta razón, algunos autores han propuesto el tratamiento simultáneo con desmopresina para reducir la tasa de corrección a sólo la producida por la propia infusión de NaCl hipertónico.361,362 Queda por determinar si los datos clínicos suficientes demuestran finalmente que este enfoque es eficaz y seguro en un mayor número de pacientes. Sólo se ha notificado un caso de SDO en un paciente que recibía monoterapia con vaptanos, y dos resúmenes han informado de SDO cuando se utilizaron vaptanos directamente después de la administración de solución salina hipertónica en el mismo período de 24 horas. En consecuencia, no debe administrarse ningún tratamiento activo de la hiponatremia hasta al menos 24 horas después de haber conseguido aumentar el suero mediante NaCl hipertónico.
La elección del tratamiento para los pacientes con síntomas moderados dependerá de su estado de volumen del ECF. Los pacientes hipovolémicos deben ser tratados con repleción de solutos, ya sea mediante infusión de NaCl isotónico o reposición de sodio por vía oral.327 Los pacientes euvolémicos, típicamente con SIADH, se beneficiarán de la terapia con vaptán, de la administración limitada de suero salino hipertónico o, en algunos casos, de urea, cuando esté disponible. En los pacientes hipervolémicos con insuficiencia cardíaca, los vaptanos suelen ser la mejor opción porque la restricción de líquidos rara vez tiene éxito en este grupo, la administración de solución salina puede provocar retención de líquidos con aumento del edema, y la urea puede conducir a la acumulación de amoníaco en el tracto gastrointestinal si la función hepática está deteriorada. Aunque los síntomas neurológicos moderados pueden indicar que un paciente se encuentra en una fase temprana de hiponatremia aguda, lo más frecuente es que indiquen un estado de hiponatremia crónica con una adaptación del volumen cerebral suficiente para evitar síntomas marcados por el edema cerebral. Dado que la mayoría de los pacientes con síntomas de hiponatremia moderada tienen una forma más crónica de hiponatremia, deben seguirse de cerca las directrices sobre los objetivos y los límites de la corrección (véase la Fig. 10-8), y se justifica una estrecha vigilancia de estos pacientes en un entorno hospitalario hasta que los síntomas mejoren o se estabilicen.
Los pacientes con síntomas leves o ausentes deben manejarse inicialmente con restricción de líquidos, aunque el tratamiento con terapia farmacológica, como los vaptanos o la urea, puede ser apropiado para una amplia gama de condiciones clínicas específicas, la más importante de las cuales es el fracaso en la mejora del suero a pesar de los intentos razonables de restricción de líquidos, o la presencia de características clínicas asociadas con malas respuestas a la restricción de líquidos (ver Tabla 10-4).
Un caso especial se observa cuando la corrección espontánea de la hiponatremia se produce a un ritmo indeseablemente rápido como resultado del inicio de una diuresis hídrica, o acuaresis. Esta situación puede ocurrir tras el cese del tratamiento con desmopresina en un paciente que se ha vuelto hiponatrémico, la sustitución de glucocorticoides en un paciente con insuficiencia suprarrenal, la sustitución de solutos en un paciente con hiponatremia inducida por diuréticos, o la resolución espontánea del SIADH transitorio. El daño cerebral del SAD puede producirse claramente en este contexto si el período anterior de hiponatremia ha sido de duración suficiente (normalmente ≥48 horas) para permitir la regulación del volumen cerebral. Si se han sobrepasado los parámetros de corrección anteriormente comentados y la corrección avanza más rápidamente de lo previsto (normalmente debido a la continua excreción de orina hipotónica), el riesgo de desmielinización posterior puede reducirse mediante la administración de líquidos hipotónicos, con o sin desmopresina. La eficacia de este enfoque se sugiere tanto a partir de estudios en animales363 como de informes de casos en humanos358,364 , incluso cuando los pacientes son abiertamente sintomáticos365. Sin embargo, volver a bajar el suero después de una corrección inicial excesivamente rápida sólo se recomienda encarecidamente en pacientes con alto riesgo de SAO, se considera opcional en pacientes con riesgo bajo o moderado de SAO y es innecesario en pacientes con intoxicación hídrica aguda (véase la fig. 10-8).
Aunque esta clasificación se basa en los síntomas que presentan en el momento de la evaluación inicial, debe recordarse que en algunos casos los pacientes muestran inicialmente síntomas más moderados porque están en las primeras fases de la hiponatremia. Además, algunos pacientes con síntomas mínimos son propensos a desarrollar una hiponatremia más sintomática durante los periodos de mayor ingesta de líquidos. En apoyo de esto, aproximadamente el 70% de 31 pacientes que se presentaron en un hospital universitario con hiponatremia sintomática y una media de suero de 119 mmol/L tenían una hiponatremia asintomática preexistente como el factor de riesgo más común identificado.366 En consecuencia, la terapia de la hiponatremia también debe considerarse para prevenir la progresión de niveles más bajos a niveles más altos de hiponatremia sintomática, particularmente en pacientes con una historia pasada de presentaciones repetidas por hiponatremia sintomática.