Signos del lecho ungueal
La onicolisis se produce debido al desprendimiento de la placa ungueal y a la acumulación de aire bajo la placa ungueal que provoca el característico tono blanquecino18 (Fig. 2.4). La queratinización anormal en el hiponiquio da lugar a una acumulación de queratina que disminuye la adhesión de la lámina ungueal al lecho ungueal.18,20 La onicolisis se desarrolla inicialmente de forma distal o lateral y avanza gradualmente de forma proximal hacia la matriz ungueal.26,27 Un borde eritematoso alrededor de la zona onicolítica en las uñas de las manos es diagnóstico de psoriasis.28 En las uñas de los pies, la onicolisis se asocia con frecuencia a la hiperqueratosis subungueal.28 Los traumatismos y la irritación exacerban la onicolisis, en parte debido al fenómeno de Koebner. Las infecciones secundarias por bacterias y levaduras pueden complicar la uña onicolítica, dando a la uña el color verde característico de la infección por Pseudomonas o el verde-marrón de la infección por Candida spp.19,27
Las hemorragias en astilla se desarrollan debido a la rotura de los capilares del lecho ungueal, secundaria a una inflamación o coagulación importante y al rastreo de la sangre extravasada por los surcos longitudinales bajo la placa ungueal29 (Fig. 2.5). Son un hallazgo inespecífico de la psoriasis ungueal y aparecen como pequeñas estructuras lineales, de unos 2-3 mm de longitud, dispuestas en el extremo distal de la placa ungueal.
La hiperqueratosis subungueal es el resultado de la acumulación de queratina bajo la placa ungueal, principalmente en el lecho ungueal distal, debido al depósito de células que no han sufrido descamación30 (Fig. 2.6). Afecta al lecho ungueal distal y al hiponiquio.
La hiperqueratosis subungueal afecta con más frecuencia a las uñas de los pies que a las de las manos.31 La hiperqueratosis subungueal en la psoriasis suele ser de color blanco plateado debido al aire que entra en el extremo distal elevado de la placa ungueal. La anchura de la hiperqueratosis subungueal se ha asociado con la gravedad de la psoriasis ungueal, y se ha sugerido que se evalúe en el índice de gravedad de la psoriasis ungueal de Baran.21
La decoloración de la mancha salmón en forma de gota de aceite es una mancha amarilla/marrón rojiza de tamaño y forma irregulares que se produce en el lecho ungueal.32 Puede ser visible en el lecho ungueal central, o alrededor de la onicolisis, cerca del borde libre de la uña.33 La infiltración de linfocitos, células paraqueratósicas y neutrófilos y la acumulación de glicoproteína contribuyen a las manchas salmón.20,32
Zaias afirma que la lesión ungueal más común es la picadura, seguida de la decoloración del lecho ungueal, la onicolisis, la hiperqueratosis subungueal, las anomalías de la placa ungueal y las hemorragias en astilla.34
Sin embargo, un estudio realizado por Tham et al. descubrió un orden de prevalencia de lesiones ligeramente diferente. Si bien el estudio determinó que la fóvea era el signo más común de la psoriasis (en el 68% de los pacientes), la segunda anomalía ungueal más prevalente era la onicolisis (67%) y no la decoloración del lecho ungueal. La hiperqueratosis subungueal, observada en el 25% de los pacientes, seguía siendo menos común que la onicolisis, mientras que la decoloración del lecho ungueal era la menos común entre las anomalías de las uñas, presentándose sólo en el 18% de los individuos.35
En la bibliografía reciente se han dado resultados diferentes en cuanto al hallazgo clínico más común de la psoriasis ungueal. Así, N. Palmou et al. informan de que la picadura es el hallazgo más común en su serie de pacientes (65,4%), seguido de la onicolisis (27,1%), las hemorragias en astilla (21,2%), el desmoronamiento (9,6%), la hiperqueratosis subungueal, y la leuconiquia (7,7%), mientras que no se observan gotas de aceite.15 N Puri et al. informan de resultados ligeramente diferentes. Las picaduras (70%) van seguidas de la onicolisis (52%), la hiperqueratosis subungueal (40%), las hemorragias en astilla (12%) y la gota de aceite (10%).16 Por último, van der Velden et al. encontraron que la onicolisis y las hemorragias en astilla eran, con mucho, el signo clínico más común (93.9%), seguidos de picaduras (73,5%), gotas de aceite (67,3%), hiperqueratosis subungueal (46,9%), desmoronamiento (42,9%), y leuconiquia (40,8%).14
Cuando la piel periungueal se ve afectada por la psoriasis, suele desarrollarse una paroniquia psoriásica. La inflamación crónica del paroniquio provoca el engrosamiento del borde libre del pliegue ungueal proximal, con la consiguiente pérdida de la cutícula y la unión de la superficie ventral del pliegue ungueal a la placa ungueal subyacente.36 Esto permite que materiales extraños, como células epidérmicas muertas, suciedad y microorganismos, entren en el espacio bajo el pliegue ungueal, donde pueden agravar la inflamación y aumentar la posibilidad de producir una placa ungueal engrosada y distrófica.
Las pústulas en la unidad ungueal pueden formar parte de la acrodermatitis continua de Hallopeau, y en este caso se limitan sólo a un dígito afectado, o de la acropustulosis palmoplantar, y en este caso pueden estar afectados más dígitos. La lámina ungueal está destruida o levantada por las pústulas, y los pacientes se quejan de molestias y dolor en algunos casos.
En los niños con psoriasis ungueal, las fóveas suelen limitarse a uno o unos pocos dedos. La afectación de varios dedos con distrofia ungueal evidente es infrecuente. La onicolisis en los niños suele estar asociada a la hiperqueratosis subungueal, y puede observarse tanto en las uñas de las manos como de los pies. Suele afectar a varias uñas. Las hemorragias en astilla y las manchas salmón pueden estar ausentes o ser apenas visibles en las uñas de los pies de los niños. Morderse las uñas es un hábito común en los niños, y puede empeorar la onicolisis y la hiperqueratosis subungueal en la psoriasis de las uñas.
Los rasgos menos comunes de la psoriasis de las uñas en los niños incluyen el engrosamiento de la placa ungueal, la paraqueratosis pustulosa y la traquioniquia. El engrosamiento de la lámina ungueal que dificulta el recorte, y que afecta a varias uñas del pie, puede ser una característica inicial de la psoriasis ungueal a una edad muy temprana. La parqueratosis pustulosa suele limitarse a un solo dedo, en la mayoría de los casos el pulgar o el índice, que muestra cambios psoriasiformes leves más marcados en un lado de la uña.37 En la mayoría de los pacientes, los signos ungueales se asocian o van precedidos de eritema, descamación y vesículas en la yema del dedo. La paraqueratosis pustulosa remite espontáneamente o evoluciona hacia la psoriasis ungueal. La traquioniquia, o distrofia de veinte uñas, es una inflamación benigna adquirida de la matriz ungueal proximal.38 La uña afectada muestra estrías superficiales distribuidas en un patrón regular, longitudinal y paralelo. Puede haber escamas finas. Es frecuente el adelgazamiento de las uñas con coiloniquia, así como la hiperqueratosis de las cutículas. La traquioniquia puede afectar a una, varias o todas las uñas y puede deberse a la alopecia areata, la psoriasis, el eczema o el liquen plano.