Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent; Raymond A. Yukna, DMD, MS; y Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Ahora se utiliza en odontología desde hace más de 20 años, ¿cómo están impactando los láseres en el tratamiento de la enfermedad periodontal hoy en día?
Dr. Romanos
La terapia periodontal asistida por láser se ha utilizado durante muchos años con resultados controvertidos entre los clínicos y los científicos. El conocimiento de las longitudes de onda del láser y de sus propiedades, así como de las interacciones entre el láser y el tejido, es esencial para seleccionar el sistema láser adecuado para el tratamiento del paciente. Las fibras ópticas del láser de vidrio y las guías huecas o los brazos articulados suministran energía láser a los tejidos periodontales (y periimplantarios) y, en función de los objetivos del clínico, es posible realizar la ablación de los tejidos (curetaje láser), la vaporización (desepitelización), la reducción de las bacterias (específicamente periodopatógenas para algunos sistemas láser) y, por último, pero no menos importante, la eliminación del cálculo. Esto es revolucionario en la práctica clínica para las aplicaciones de tejidos blandos asociadas a la coagulación de la sangre, ya que permite sellar los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas en la zona de la escisión, lo que conlleva una disminución del dolor y las complicaciones postoperatorias. Estos efectos beneficiosos mejoran la comodidad del paciente y ofrecen a los clínicos una alternativa al bisturí convencional.
Cuando la irradiación láser se administra con precaución, el potencial regenerativo de los láseres es alto y, sin duda, la nueva actividad fibroblástica en el tejido conectivo promueve la fijación de nuevo tejido conectivo.1 Esto puede establecerse clínicamente cuando se elimina la migración epitelial dentro del surco, permitiendo simultáneamente la migración de las células del tejido conectivo y la fijación coronal de un epitelio de unión largo recién formado. Numerosos informes clínicos y en animales presentan este concepto como tratamiento de elección, especialmente utilizando el láser de dióxido de carbono (CO2), pero también otros sistemas asistidos por fibra de vidrio.
Empecé a utilizar varios sistemas láser hace 23 años y he observado recientemente que los clínicos están intentando utilizar la tecnología láser sin una formación adecuada: un curso de CE de fin de semana no es suficiente. Parece que hay un enfoque en la promoción de los láseres y que las prácticas privadas los utilizan como una herramienta de marketing. Sugiero que los usuarios del láser se centren en aprender más sobre la física que hay detrás de ellos y se formen para alcanzar un nivel de competencia para la ablación de tejidos blandos, la coagulación y las interacciones entre el láser y los tejidos duros. Sólo este tipo de formación aportará a los clínicos resultados fructíferos en la terapia periodontal.
Una aplicación interesante y beneficiosa de los láseres es en el hueso y en los tejidos periimplantarios. La terapia periimplantaria asistida por láser permite obtener efectos positivos en el tratamiento de la periimplantitis y la descontaminación de los tejidos periimplantarios y las superficies de los implantes, mejorando la cicatrización ósea y estableciendo la reosteointegración. Ciertamente, hoy en día no se dispone de estudios clínicos, ya que no es posible, por razones éticas, desarrollar ensayos clínicos controlados y aleatorios (ECA); sin embargo, existen series de casos que demuestran las ventajas del uso del láser de CO2 en el tratamiento de la periimplantitis.2,3 Las propiedades físicas de las longitudes de onda de otros láseres, como el de neodimio:granate de aluminio (Nd:YAG) (1.064 nm) y el de diodo (810 nm a 980 nm), pueden ser potencialmente peligrosas, ya que pueden fundir metales (implantes) y pueden asociarse a un sobrecalentamiento.
Además, el uso de la terapia fotodinámica (combinación de tecnología láser y fotosensibilizadores específicos de la longitud de onda del láser) es un concepto prometedor en la terapia periodontal y periimplantaria en el tratamiento periodontal quirúrgico/no quirúrgico, especialmente en el mantenimiento.
Se necesita una formación clínica avanzada y protocolos de tratamiento cautelosos para controlar las complicaciones intra y postoperatorias. Los fabricantes de láseres dentales deberían apoyar la formación continua y más avanzada de los clínicos en materia de láseres, junto con la investigación en este campo. Además, el avance del plan de estudios en las facultades de odontología en los niveles predoctoral y de posgrado debería empezar a incorporar la educación y la formación de los jóvenes odontólogos con esta apasionante tecnología.
Dr. Yukna
Aunque el láser está desempeñando un papel cada vez más importante en el tratamiento de los problemas de periodontitis y periimplantitis, la adopción generalizada de esta tecnología ha sido algo lenta. Se ha promovido una variedad de longitudes de onda y tipos de láser para el tratamiento de las bolsas periodontales, sin embargo, unos 20 años después de la introducción de los láseres dentales, sólo una tecnología y un protocolo han demostrado tener resultados clínicos e histológicos de apoyo consistentemente positivos. El procedimiento de nueva adhesión asistida por láser (LANAP®) (Millenium Dental Technologies, Inc., www.lanap.com), que utiliza un láser Nd:YAG pulsado de funcionamiento libre en un protocolo establecido, patentado y de tratamiento único, ha mostrado resultados clínicos consistentes a corto y largo plazo y resultados histológicos uniformemente positivos en humanos que demuestran una nueva adhesión del tejido conectivo mediada por el cemento.4,5 Este enfoque quirúrgico mínimamente invasivo de la cirugía periodontal y de las bolsas periimplantarias también da lugar a una menor morbilidad del paciente (por ejemplo, disminución del dolor, prácticamente sin inflamación, sin sangrado) que la terapia quirúrgica periodontal tradicional, según la experiencia personal del autor, así como los datos de un estudio multicéntrico que se está recopilando aunque todavía no está disponible oficialmente.
Aunque los láseres de diodo, dióxido de carbono (CO2) y erbio (que utilizo para otros procedimientos) se promueven y se utilizan en cierta medida para el tratamiento de las bolsas periodontales, ninguna de estas longitudes de onda tiene datos suficientes (y ciertamente ninguna histología humana) en este momento para justificar sus afirmaciones. En el mejor de los casos, son un complemento de la terapia periodontal no quirúrgica, que se utiliza como paso adicional durante la cirugía periodontal o para reducir el contenido microbiano de las bolsas. Se necesitan más investigaciones y datos con estas modalidades para justificar sus afirmaciones y garantizar su uso.
En el futuro, la terapia definitiva de las bolsas periodontales y periimplantarias incluirá cada vez más el uso de láseres. En este momento, el LANAP con el láser PerioLase MVP-7® Nd:YAG (Millennium Dental Technologies, Inc.) es el procedimiento de elección del autor y está marcando el ritmo de la progresión del uso del láser en las terapias periodontales.
Dr. Serio
A veces me pregunto si los láseres han tenido más impacto en el tratamiento de la enfermedad periodontal o en el comportamiento de los periodoncistas. Desde el advenimiento del nuevo procedimiento de fijación asistido por láser, o LANAP®, parece que ha habido tanta discusión sobre los pros y los contras de este tipo de terapia como pacientes tratados. Un artículo de prueba de principio en 2007 demostró que la regeneración es una posibilidad histológica utilizando el láser Nd:YAG junto con el resto del protocolo, que incluye el raspado y alisado radicular meticuloso y el ajuste oclusal.4 En un artículo de 2012, una investigación de 12 dientes tratados con el protocolo LANAP, que incluía antibióticos sistémicos y profilaxis a intervalos de 1,5 meses, descubrió que de 10 dientes analizados con histología, «cinco dientes evidenciaron un grado de regeneración periodontal… un diente tenía una nueva adhesión… y cuatro dientes curaron a través de un epitelio de unión largo».5 Esto supone solo un 60% de éxito de cualquier evidencia histológica de regeneración. Seis de los 12 dientes tenían profundidades de sondeo residuales de 5 mm o más. Esto contrasta con una cantidad significativa de retórica propugnada por algunos defensores de LANAP que parece implicar que todos los otros enfoques para el tratamiento periodontal son anticuados y no el «estándar de atención».
Los datos multicéntricos de 6 meses tan esperados sobre LANAP se presentaron en la reciente reunión anual de la Academia Americana de Periodoncia; los datos de todo el año se presentarán en la reunión de 2014 a finales de este año. En conversaciones privadas con periodoncistas que utilizan selectivamente este procedimiento, me han dicho que, al igual que cualquier otra modalidad de tratamiento, la selección de casos es la clave. Cuando LANAP funciona, el procedimiento es muy eficaz, pero no es la bala de plata. Además, varios clínicos han mencionado que, aunque los primeros resultados de LANAP son buenos, la recurrencia de las bolsas y la enfermedad es más que un hallazgo casual. Aunque se habla mucho de los méritos de LANAP, algunos de los que han utilizado el procedimiento no están completamente convencidos de su inversión. Para complicar las cosas, las empresas que comercializan láseres de diferentes longitudes de onda están saltando a la palestra, y aunque estas mismas empresas han sido cautelosas con sus afirmaciones, algunos clínicos están alabando las virtudes del tratamiento con otras longitudes de onda a un costo menor.
Finalmente, yo, junto con otros colegas, hemos notado en más de una ocasión que los pacientes tratados sin cirugía con un vigoroso raspado y alisado radicular, ajuste oclusal y antibióticos han mostrado un posterior relleno óseo radiográfico de los defectos verticales. ¿Algún procedimiento de Prichard?
Divulgación
El Dr. Yukna ha recibido apoyo para la investigación y honorarios de Millennium Dental Technologies y BIOLASE Technologies, Inc. y también es consultor de estas empresas.
Acerca de los autores
Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent
Profesor y Decano Asociado, Asuntos Clínicos, Universidad de Stony Brook, Stony Brook, Nueva York; Presidente, Federación Mundial de Odontología Láser (WFLD), División Norteamericana
Raymond A. Yukna, DMD, MS
Profesor, Terapias Periodontales Avanzadas, Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Colorado, Aurora, Colorado
Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Decano, Escuela de Medicina Dental del Bluefield College, Bluefield, Virginia; Diplomado, Junta Americana de Periodoncia
1. Crespi R, Barone A, Covani U, et al. Efectos del tratamiento con láser de CO2 en la adhesión de los fibroblastos a las superficies radiculares. A scanning electron microscopy analysis. J Periodontol. 2002;73(11):1308-1312.
2. Romanos GE, Nentwig GH. Terapia regenerativa de los defectos infraóseos profundos periimplantarios tras la descontaminación de la superficie del implante con láser de CO2. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008;28(3):245-255.
3. Romanos GE, Ko HH, Froum S, Tarnow D. The use of CO(2) laser in the treatment of peri-implantitis. Photomed Laser Surg. 2009;27(3):381-386.
4. Yukna RA, Carr RL, Evans GH. Evaluación histológica de un nuevo procedimiento de fijación asistido por láser Nd:YAG en humanos. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(6):577-587.
5. Nevins ML, Camelo M, Schupbach P, et al. Evaluación clínica e histológica en humanos del nuevo procedimiento de fijación asistido por láser. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(5):497-507.
