IMÁGENES EN DERMATOLOGÍA
Pistas dermatoscópicas para distinguir la tricotilomanía de la alopecia areata parcheada*
Leonardo Spagnol AbrahamI; Fernanda Nogueira TorresII; Luna Azulay-AbulafiaIII
Especialista en Dermatología, Dermatólogo del Instituto de Dermatología y Estética de Río de Janeiro (IDERJ). Actualmente participa en un programa de maestría en el Departamento de Anatomopatología de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ). Preceptor de la Clínica de Alopecia y Dermatoscopia, Instituto de Dermatología Profesor Rubem David Azulay, Río de Janeiro, Brasil
Especialista en Dermatología. Dermatóloga del Instituto de Dermatología y Estética de Río de Janeiro (IDERJ), Río de Janeiro, Brasil
IIMaestría y Doctorado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ). Dermatóloga del Instituto de Dermatología y Estética de Río de Janeiro (IDERJ). Profesor del Curso de Postgrado del Instituto de Dermatología Profesor Rubem David Azulay, Río de Janeiro, Brasil, y de la Universidad Estatal de Río de Janeiro (UERJ). Profesor adjunto de la Universidad Estatal de Río de Janeiro (UERJ). Profesor de la Universidad Gama Filho (UGF), Río de Janeiro, Brasil
Dirección de correo
ABSTRACT
ANTECEDENTES: La tricotilomanía y la alopecia areata parcheada tienen características clínicas y dermoscópicas similares.
Observaciones: En la tricotilomanía, la dermatoscopia muestra una disminución de la densidad capilar, pelos vellosos cortos, pelos rotos con diferentes longitudes de tallo, pelos enrollados, pelos vellosos cortos, tricoptilosis, puntos amarillos escasos, que pueden contener o no puntos negros y ausencia de pelos de exclamación.
CONCLUSIONES: En el caso de la alopecia en parches y los pelos rotos, la ausencia de pelos de exclamación sugiere el diagnóstico de tricotilomanía. Por otro lado, el hallazgo de puntos amarillos sin puntos negros no lo excluye.
Palabras clave: Alopecia; Trastornos de ansiedad; Dermatoscopia; Diagnóstico diferencial; Morderse las uñas
INTRODUCCIÓN
La tricotilomanía es un trastorno compulsivo caracterizado por el hábito del paciente de arrancarse el pelo, generalmente de las regiones parietal y del vértice. 1 El trastorno afecta con mayor frecuencia a niñas y adolescentes, que generalmente niegan el hábito.
Este trastorno se asemeja a la alopecia areata (AA), ya que ambos trastornos son inicialmente no cicatriciales y pueden ser parciales. En la dermatoscopia, las características que son comunes a ambas afecciones incluyen la presencia de pelos vellosos cortos, pelo distrófico y puntos negros y amarillos. 2 Un hallazgo diagnóstico clave en los pacientes con AA que algunos autores consideran patognomónico es el pelo en forma de signo de exclamación. 2,3
Considerando que el pronóstico y el tratamiento son diferentes en la tricotilomanía y en la AA, sería útil poder establecer estas diferencias mediante métodos no invasivos como la dermatoscopia, ya que la histopatología puede no ser concluyente y el procedimiento de biopsia es traumático, sobre todo en los niños.
Respecto a las características dermatoscópicas de estas condiciones, se ha publicado poco sobre la tricotilomanía, 4-6 la mayoría de los artículos se refieren a la AA.2,3,6
Observaciones
El examen del cuero cabelludo de los pacientes con tricotilomanía generalmente revela parches asimétricos de alopecia, particularmente en las regiones frontal y del vértice. En estos parches pueden verse pelos de longitudes variables y pelos vellosos cortos (Figura 1). La prueba de tracción del pelo es negativa a lo largo de los bordes.
Otros trastornos compulsivos como la onicofagia y la oncotilomanía, por ejemplo, pueden estar presentes en pacientes con tricotilomanía.
En la AA, la condición clínica se caracteriza por parches lisos, redondos u ovalados de alopecia no cicatrizante, con la prueba de tirar del pelo fuertemente positiva a lo largo de los bordes de estos parches, particularmente los que están en actividad. El examen de las uñas del paciente puede revelar picaduras (Tabla 1).9
En los casos de tricotilomanía, la dermatoscopia revela anomalías resultantes del estiramiento y la fractura de los tallos del cabello. La fractura puede producirse en distintas longitudes, dando lugar a puntos negros, cabellos rotos, ya sea cerca de los folículos pilosos o a distintas distancias de ellos, cabellos deshilachados, cabellos divididos longitudinalmente, cabellos enrollados y estiramiento del tallo. Otros hallazgos dermatoscópicos son la disminución de la densidad del pelo, los ostia foliculares vacíos y algunos puntos amarillos que pueden contener o no puntos negros (Figura 2). También pueden encontrarse zonas con signos de rascado y sangrado.
En la AA, la dermatoscopia muestra característicamente pelos de exclamación, sobre todo a lo largo de los bordes de los parches donde la actividad de la enfermedad es mayor. También pueden observarse otros pelos distróficos formados por alteraciones del ciclo capilar debidas al proceso inflamatorio, entre los que se encuentran los puntos negros o pelos cadavéricos, los pelos acodados y los pseudomoniletrados caracterizados por constricciones en el tallo resultantes de periodos de actividad inflamatoria en el folículo piloso (Figura 3).
El vello corto se observa tanto en la tricotilomanía como en la AA; sin embargo, en la AA, los pelos pueden ser blancos (Tabla 2).
DISCUSIÓN
Tanto la tricotilomanía como la AA afectan predominantemente a los niños. Establecer patrones clínicos y dermatoscópicos es una forma útil de evitar tener que realizar biopsias en este grupo de edad joven, con la complicación adicional de que la histopatología puede no ser concluyente. La onicofagia y la onicotilomanía pueden estar presentes junto con otros síntomas de ansiedad y pueden constituir parte del trastorno obsesivo-compulsivo del paciente con tricotilomanía.
La AAA se presenta generalmente como parches redondos u ovalados de alopecia, mientras que en la tricotilomanía los parches tienden a ser asimétricos, geométricos o en patrones inusuales; sin embargo, los parches redondos también pueden estar presentes en la tricotilomanía, lo que hace difícil la diferenciación. 5
La prueba del tirón del pelo es un elemento semiótico útil que, si es negativo, favorece el diagnóstico de tricotilomanía. 5 En la AA, es positivo, sobre todo en los bordes de los parches en actividad. 9
En los casos de AA, los hallazgos dermatoscópicos incluyen racimos de pelos vellosos cortos (menores de 10 mm), así como puntos amarillos y pelos distróficos (puntos negros o pelos cadavéricos) y pelos de exclamación. 2,3
Ross et al. fueron los primeros en observar puntos amarillos en un paciente con tricotilomanía; sin embargo, la biopsia reveló AA en el mismo parche. 3 En los estudios realizados por Inui y otros, se encontraron algunos puntos amarillos en casos de alopecia androgenética y en la tricotilomanía. Estos autores sugieren que en la tricotilomanía todos los puntos amarillos deberían contener los puntos negros que constituyen los restos de los folículos pilosos muertos, lo que diferenciaría esta afección de la AA. 2 No obstante, los puntos amarillos sin puntos negros pueden estar presentes aunque en menor medida. 2
La presencia de puntos negros, cabellos enroscados, tallos de longitudes variables con puntas deshilachadas o abiertas (tricoptilosis) y ausencia de pelos de exclamación es sugestiva de tricotilomanía. De acuerdo con la literatura, este hallazgo se considera patognomónico de AA. 2,3
Los pelos con las puntas deshilachadas que se observan en la tricotilomanía pueden parecerse a los pelos con signos de exclamación (Figura 2A), lo que dificulta la diferenciación entre las dos condiciones, especialmente cuando están presentes tanto la tricotilomanía como la AA.
CONCLUSIÓN
La dermatoscopia ha demostrado representar una herramienta útil para diferenciar entre la tricotilomanía y la AA en parches, evitando así la biopsia del cuero cabelludo, que es particularmente importante en el caso de los niños. Los tallos fracturados son sugestivos de tricotilomanía, mientras que la presencia de pelos con signos de exclamación es indicativa de AA. En los casos de tricotilomanía, la dermatoscopia también puede revelar algunos puntos amarillos, que no necesariamente contienen restos de folículos pilosos muertos (puntos negros).
1. Bartels NG, Blume-Peytavi U. Pérdida de cabello en niños. En: Blume-Peytavi U, Tosti A, Whiting D, Trüeb R, editores. Hair Growth and Disorders. Leipzig: Springer; 2008. p. 293-4.
2. Inui S, Nakajima T, Nakagawa K, Itami S. Importancia clínica de la dermatoscopia en la alopecia areata: análisis de 300 casos. Int J Dermatol. 2008;47:688-93.
3. Ross EK, Vincenzi C, Tosti A. Videodermoscopia en la evaluación de los trastornos del cabello y del cuero cabelludo. J Am AcadDermatol. 2006;55:799-806.
4. Lee DY, Lee JH, Yang JM, Lee ES. El uso de la dermatoscopia para el diagnóstico de la tricotilomanía. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:731-2.
5. Pereira JM. Tricotomía compulsiva. An Bras Dermatol. 2004;79:609-18.
6. Rakowska A, Slowinska M, Kowalska-Oledzka E, Olszewska M, Czuwara J, Rudnicka L. Alopecia areata incognita: ¿cierto o falso? J Am Acad Dermatol. 2009;60:162-3.
7. Tosti A, Whiting D, Iorizzo M, Pazzaglia M, Misciali C, Vincenzi C, et al. The role of scalp dermoscopy in the diagnosis of alopecia areata incognita. J Am Acad Dermatol. 2008;59:64-7.
8. Inui S, Nakajima T, Itami S. Dermatoscopia seca en el tratamiento clínico de la alopecia areata. J Dermatol. 2007;34:635-9.
9. Rivitti EA. Alopecia areata: revisão e atualização. An Bras Dermatol. 2005;80:57-68.
Dirección postal:
Leonardo Spagnol Abraham
Instituto de Dermatología y Estética de Río de Janeiro (IDERJ)
R. Alexandre Ferreira, 206 – Lagoa
22470 220 Río de Janeiro – RJ, Brasil
Tel: +55 21 9218-4164 / 2537-2108 Fax: +55 21 2537-2108
E-mail: [email protected]
Recibido el 05.04.2010.
Aprobado por el Consejo Asesor y aceptado para su publicación el 29.04.10.
Conflicto de intereses: Ninguno
Financiación: Ninguno