Datos recientes relativos a las estatinas
¿Necesitamos los cardiólogos pensar en monitorizar la PCR en prevención secundaria? Estos son ya pacientes de alto riesgo; ¿hay un beneficio adicional en la medición de la PCR? En enero de este año, se publicaron 2 nuevos artículos que realmente han añadido una nueva e importante perspectiva a esta cuestión.
Realizamos un análisis preespecificado en el PROVE IT/TIMI 22 para determinar qué parte del beneficio del tratamiento con estatinas era atribuible a la reducción de LDL y qué parte era atribuible a la reducción de la PCR. Se examinaron las LDL y la PCR alcanzadas a los 30 días, para permitir la resolución de la PCR de fase aguda y dar tiempo a que las estatinas tuvieran un efecto estabilizador sobre las LDL. A partir de los 30 días, ¿qué tan bien predecimos los eventos? Aquellos que consiguieron que sus LDL estuvieran por debajo de 70 mg/dl, y alrededor del 50% de los pacientes lo hicieron, tuvieron una tasa de eventos menor. Pero hay otra cara de la historia. El 50% de los pacientes tenían sus PCR por debajo de 2 mg/l y el 50% estaban por encima de 2 mg/l a los 30 días, y esos niveles eran igualmente predictivos de eventos posteriores. ¿Son los mismos pacientes o son pacientes diferentes? Estábamos bastante seguros de que iban a ser pacientes diferentes, porque en todos los trabajos anteriores, no había prácticamente ninguna relación entre el LDL y la PCR, y ninguna relación en el cambio del LDL y el cambio de la PCR. Eso es exactamente lo que encontramos. Sólo el 3% de la variación de la PCR de tus pacientes puede predecirse en base a su LDL. Entonces, ¿qué sucede si la PCR baja, pero el LDL no? Lo que encontramos fue una reducción del 50% de los eventos en esta población. ¿Qué pasa si el LDL baja? ¿Bajar la PCR proporciona más beneficios? La respuesta sencilla a esta pregunta es que sí. Aproximadamente el 25% no sólo consiguió que el LDL estuviera por debajo de 70 mg/dL, sino que también consiguió que la PCR estuviera por debajo de 2 mg/L, y como grupo estos pacientes obtuvieron resultados sustancialmente mejores en términos de supervivencia libre de eventos a largo plazo. Además, si la PCR bajaba aún más, a menos de 1 mg/L, las tasas de eventos eran aún más bajas.
El valor predictivo de la PCR-as se mantiene incluso después de ajustar la edad, el sexo, el hábito de fumar, la diabetes, la hipertensión, la obesidad, el pico de creatina quinasa, la clase Killip, la revascularización temprana y el HDL; nada cambia. Incluso con estos ajustes, la PCR sigue siendo un fuerte predictor del resultado. Pero sigue habiendo una pregunta importante. ¿Es el fármaco o los niveles? Cuanto más potente es una estatina, por término medio, mayor es la reducción de la PCR; pero para el paciente individual, se trata de una respuesta muy variable.
En el PROVE IT/TIMI 22, lo que resulta especialmente interesante es que si el LDL estaba por debajo de 70 mg/dL y la PCR era inferior a 2 mg/L, la supervivencia era la misma independientemente del fármaco utilizado. Lo mismo ocurría en las personas con un LDL inferior a 70 y una PCR alta, y en las personas con un LDL superior a 70 y una PCR alta o baja. En otras palabras, lo que importaba no era tanto el fármaco; lo que importaba era si los pacientes lograban o no los «objetivos duales» de reducción de LDL y PCR. Alcanzar este doble objetivo parece ser más importante que la forma de conseguirlo. Cuando ajustamos sólo estos 2 factores -el LDL y la PCR que se lograron- y volvimos a examinar el beneficio global en el ensayo PROVE IT de atorvastatina 80 mg frente a pravastatina 40 mg, la odds ratio pasó a ser de 1,00; no hubo ninguna diferencia.
Los datos de REVERSAL aparecieron simultáneamente; se utilizaron los mismos fármacos, en las mismas dosis, en pacientes estables, observando las mediciones de ecografía intravascular del volumen de la placa. Esos resultados tampoco mostraron ninguna relación entre el cambio en el LDL y el cambio en la PCR, ni con pravastatina ni con atorvastatina. A medida que el LDL desciende, buscamos una ralentización de la progresión de la enfermedad. A medida que la PCR desciende, también se produce una ralentización de la progresión con un pequeño giro, a saber, que cuando la PCR desciende mucho, el volumen del ateroma empieza a caer por debajo de la línea cero. Los investigadores de REVERSAL realizaron un análisis estratificado similar, como el que hicimos en PROVE IT/TIMI 22, observando si los pacientes acababan por encima o por debajo de la mediana de los niveles de LDL y PCR. Cuando el LDL y la PCR no quedaron por debajo de sus medianas, hubo una progresión de 8 mm3. Cuando sólo el LDL descendía por debajo de la mediana, la progresión era menor. Cuando sólo bajó la PCR, hubo cierta regresión. Y cuando ambos bajaron, hubo más regresión.
Lo que hemos aprendido de estos 2 estudios es que los pacientes en tratamiento con estatinas que alcanzan niveles bajos de PCR tienen mejores resultados clínicos en todos los niveles de LDL alcanzados. Los mejores resultados clínicos se obtienen entre los pacientes tratados con estatinas que logran el doble objetivo de un LDL inferior a 70 mg/dL y una PCR inferior a 2 mg/L. Esto es cierto para los pacientes tratados con estatinas; no sabemos si es cierto para los pacientes con otras clases de fármacos. La relación entre el LDL alcanzado y la PCR alcanzada es muy variable para los pacientes individuales y no puede predecirse sobre una base clínica. Por lo tanto, las estrategias para prescribir estatinas de forma óptima y eficaz para reducir el riesgo pueden necesitar medir y controlar la PCR exactamente del mismo modo que medimos y controlamos el LDL.
El ensayo JUPITER va más allá, para observar a los pacientes de prevención primaria que normalmente no cumplen los requisitos para recibir estatinas: personas aparentemente sanas con LDL inferiores a 130 y PCR superiores a 2. Estamos asignando aleatoriamente a estos pacientes a la rosuvastatina o al placebo y analizando los criterios de valoración clínica a los 3 ó 4 años en 15.000 pacientes.