El sistema de seguros médicos japonés tiene una combinación única de características que ha provocado el uso excesivo de pruebas y medicamentos, una demanda ilimitada de los pacientes y una explosión de los costes. A menos que cambie el sistema de seguros médicos y de reembolso a los proveedores de asistencia sanitaria, la combinación de los crecientes avances tecnológicos, el envejecimiento de la población y la demanda ilimitada producirán una crisis en la asistencia sanitaria japonesa. Japón está despertando tardíamente a esta crisis.
El sistema de seguros médicos japonés tiene cuatro características que están en la raíz del problema. En primer lugar, los ciudadanos japoneses están cubiertos de forma integral y exclusiva por el seguro médico nacional (para los autónomos) o por el seguro social (para los empleados). Los beneficiarios tienen que hacer algunos copagos, que están limitados en función de los ingresos.1 En segundo lugar, está prohibido mezclar pagos privados y del seguro, es decir, los beneficiarios no pueden pagar de forma privada los servicios médicos que están cubiertos por su seguro médico. En tercer lugar, los beneficiarios tienen garantizado el acceso a cualquier proveedor de asistencia sanitaria, desde médicos de cabecera hasta especialistas, sin que se les cobre una cuota. Por último, los proveedores e instituciones de asistencia sanitaria son reembolsados a través de honorarios por servicio.
Impulsado por el crecimiento económico tras la segunda guerra mundial y facilitado por el sistema de asistencia sanitaria, Japón se ha convertido en una de las naciones más avanzadas del mundo desde el punto de vista médico, especialmente en su cantidad de servicios. En comparación con otros países desarrollados de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), Japón es el líder indiscutible en número de resonancias magnéticas y tomografías computarizadas por habitante2. Como se les paga por cada receta o prueba en lugar de por el tiempo que pasan con los pacientes, los profesionales sanitarios, tanto privados como públicos, se ven impulsados a recetar más fármacos y a pedir más pruebas e imágenes.
Los pacientes japoneses acuden a los ambulatorios con más frecuencia y permanecen en los hospitales más tiempo que los pacientes de otros países de la OCDE.2 Los beneficios que se obtienen de una consulta de «tres horas de espera y tres minutos de contacto» (con énfasis en pedir pruebas y recetar fármacos durante esos tres minutos) benefician principalmente a las empresas farmacéuticas y de equipos médicos. El gasto sanitario, tanto per cápita como en porcentaje del producto interior bruto, sigue aumentando a pesar de que la tasa de crecimiento económico se ha mantenido baja durante los últimos 10 años. En la sociedad japonesa que envejece, la carga económica recae en las aseguradoras, que en última instancia obtienen sus fondos de la población trabajadora y de sus empleadores.
La sanidad japonesa es, por tanto, un caso típico de la «tragedia de los comunes».3 El nombre se relaciona con las tierras de pastoreo: el libre acceso a las tierras de pastoreo comunes impulsa a cada ganadero a maximizar su propia extracción de los comunes, incluso cuando están saturados de animales de pastoreo. En última instancia, este comportamiento arruina la tierra común, así como a quienes dependen de ella para sobrevivir. En el sistema japonés, los pacientes son los pastores, y los especialistas, los recursos médicos y la cobertura del seguro médico son los bienes comunes. Una visión más cínica sostiene que los médicos y las empresas farmacéuticas y de equipos médicos son los pastores, mientras que los pacientes y el reembolso del seguro médico constituyen el patrimonio común. ¿Qué se puede hacer para evitar la ruina? En diciembre de 2002, el consejo de asesores de la Oficina del Gabinete, compuesto por líderes empresariales y economistas académicos, recomendó la abolición de la prohibición de los pagos mixtos. Los pagos privados deberían permitirse para cualquier servicio médico no cubierto por el seguro médico en cualquier institución médica que cumpliera ciertas condiciones.4,5 El consejo argumentó que la prohibición privaba a los pacientes japoneses de la posibilidad de recibir un nivel más alto o más avanzado de servicios médicos. También privaba a la industria médica japonesa de la posibilidad de comercializar sus nuevas tecnologías y medicamentos, lo que impedía su competitividad internacional. De hecho, los tres grandes hospitales universitarios, bien conocidos por su actividad investigadora, así como la Sociedad Quirúrgica de Japón, expresaron su acuerdo con esta propuesta.
La Asociación Médica de Japón, comúnmente considerada como un grupo de interés para los médicos de consultorios privados, hizo campaña contra la propuesta, alegando que privaría a las personas con bajos ingresos de los servicios médicos necesarios. El Ministerio de Sanidad, Trabajo y Bienestar se opuso a la recomendación por los mismos motivos, alegando también que la seguridad de los pacientes estaría en peligro si las nuevas tecnologías médicas y los fármacos se utilizaban de forma prematura.
El pasado mes de diciembre, el primer ministro Junichiro Koizumi acordó no adoptar la recomendación del consejo, pero en su lugar decidió ampliar el actual sistema de aprobaciones excepcionales para tecnologías médicas muy avanzadas.6 Según este sistema, se prevé que se permita el pago privado de determinadas tecnologías médicas que no están cubiertas por el seguro médico en cualquier hospital que cumpla ciertas condiciones (unas 2000). En el caso de los nuevos medicamentos que aún no han sido aprobados, especialmente los aprobados en otros países desarrollados, se tomarán medidas para garantizar la realización constante de ensayos clínicos puente a corto y largo plazo. Pero nadie cree que los empresarios, que tienen la misión de vitalizar la economía japonesa, hayan renunciado a su objetivo.
El Ministerio de Sanidad, Trabajo y Bienestar Social está realizando actualmente cambios en el sistema sanitario. En un plan que comenzó en 2003 con 82 hospitales que ofrecían tratamientos avanzados, un número cada vez mayor de hospitales de agudos ha adoptado un sistema de reembolso de la atención a los pacientes internos basado en combinaciones de diagnóstico y procedimiento (DPC).7 Los hospitales reciben tarifas diarias proporcionales a la duración de la estancia para cada afección y tratamiento, independientemente de las intervenciones reales.8 Por lo tanto, este sistema incentiva a las instituciones sanitarias para que presten un mejor servicio en un periodo más corto, a la vez que piden menos pruebas y recetan menos medicamentos.
El ministerio también está promoviendo la medicina basada en protocolos. Desde 1999 ha prestado apoyo a la elaboración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia por parte de las sociedades médicas académicas.9 Se espera que la difusión y aplicación de estas guías mejore la calidad de la atención médica e impulse la distribución de los limitados recursos hacia tratamientos eficaces. Pero, al igual que en otros países desarrollados, esta sigue siendo una tarea difícil. Los intentos del gobierno han sido a menudo cuestionados por la Asociación Médica de Japón, con el argumento de la «autonomía profesional». Pero la asociación está renovando actualmente su postura sobre la autonomía profesional,10 hacia un compromiso positivo y autorregulado con el bienestar del paciente, basado en pruebas clínicas sólidas y en la experiencia.11
El problema es que ni el nuevo sistema de reembolso ni la medicina basada en protocolos cambiarán el comportamiento de los pacientes como «pastores». Antes los pacientes y los médicos eran conducidos en la misma dirección: más pruebas, más medicamentos. El nuevo sistema de reembolso sólo impulsa a los médicos en la dirección contraria. De hecho, el conflicto entre pacientes y médicos podría provocar una tragedia aparte. Para fomentar una toma de decisiones compartida entre pacientes y médicos basada en pruebas clínicas sólidas, incluida la comprensión de la necesidad de evitar pruebas y fármacos innecesarios, el ministerio ha creado un grupo de trabajo para investigar la posibilidad de que los pacientes participen en el desarrollo, la difusión y la aplicación de guías de práctica clínica. Este grupo de trabajo también está elaborando estrategias para popularizar el concepto de colaboración entre pacientes y médicos.
Hasta la fecha, no se han encontrado medidas para contrarrestar la tragedia de los bienes comunes, aparte de restringir el libre acceso a los mismos. Si no se adoptan pronto medidas eficaces para cambiar el comportamiento tanto de los pacientes como de los proveedores de asistencia sanitaria, será inevitable que se produzca alguna restricción en el libre acceso de Japón a la asistencia sanitaria. Retirar la prohibición de los pagos mixtos -y permitir que los pacientes paguen de forma privada los tratamientos adicionales- equivale a renunciar a una parte importante de los bienes comunes, y podría causar la peor tragedia para los pacientes.