PATIENTES Y MÉTODOS
Revisamos retrospectivamente los datos de 24 pacientes femeninas que sufrían linfedema tras el tratamiento del cáncer de mama y que fueron sometidas a un trasplante de ganglios linfáticos por uno de nosotros (C.B.) en la Institución Cavell de Bruselas entre 1991 y 1997. La edad media era de 58,7 años (rango, 37-80 años) con un seguimiento medio de 8,3 años (rango, 5-11 años). El linfedema de las extremidades superiores era del lado derecho en 14 pacientes y del lado izquierdo en 10 pacientes. Todas las pacientes fueron atendidas previamente por su oncólogo y consideradas en remisión del cáncer de mama. El tratamiento del carcinoma de mama realizado fue mastectomía (n = 3), mastectomía y radioterapia (n = 11), y mastectomía, radioterapia y quimioterapia (n = 10). En todos los casos se realizó linfadenectomía axilar. En 18 pacientes, el linfedema de las extremidades superiores estaba presente durante al menos 1 año o más (media, 5,6 años; rango, 1-15 años). En 6 pacientes, estuvo presente sólo durante unos meses (media, 5 meses; rango, 3-8 meses). Se excluyeron del estudio los pacientes que se quejaban de dolor y/o presentaban parálisis y/o elefantiasis. Todos los pacientes estaban sometidos a fisioterapia y se consideraron resistentes a ella.
El linfedema se evaluó mediante mediciones, episodios infecciosos y linfangiografía isotópica.
Las mediciones fueron semanales durante el mes preoperatorio y se realizaron antes y después de la fisioterapia. Los sitios medidos fueron en la muñeca, 10 cm por encima de la muñeca, en el codo y 10 cm por encima del codo. Los resultados se compararon con las mediciones de la extremidad contralateral.
Se registró el número de episodios infecciosos previos (erisipela, linfangitis…) y el aspecto de los tegumentos en el momento de la presentación (elasticidad de la piel y enfermedad infecciosa). En caso de enfermedad infecciosa, se realizó antibioterapia y tratamiento local.
En 20 pacientes se realizó linfangiografía isotópica. En 15 pacientes, la linfogammagrafía demostró la ausencia tanto de ganglios linfáticos como de drenaje; y en 3 pacientes, el drenaje estaba deteriorado sin demostrar claramente la ausencia de ganglios. En 2 pacientes, la linfoescintigrafía fue normal.
Los pacientes se dividieron en 2 estadios: estadio I, edema precoz sin o con menos de 2 episodios infecciosos, elasticidad cutánea conservada y perímetro no superior al 30% más que el brazo contralateral (n = 6); estadio II, edema más antiguo, con frecuencia de más de 1 año de duración, más de 2 episodios infecciosos, elasticidad cutánea deteriorada y perímetro medido entre el 30 y el 50% más que el brazo contralateral (n = 18).
Se realizó un abordaje quirúrgico de la región axilar de la extremidad linfoedematosa en busca de vasos receptores: se diseccionó el tejido muscular fibrótico y quemado y se liberaron las ad-hesiones. Se disecaron los vasos axilares y se aisló el pedículo periescapular. Se individualizaron las ramas circunflejas posteriores y se prepararon para la microanastomosis.
A continuación se realizó una incisión en la región inguinal. La disección se inició visualizando la vena ilíaca circunfleja superficial. A ese nivel se localizan los ganglios linfáticos irrigados por los vasos ilíacos circunflejos y sin conexión directa con el drenaje linfático del miembro inferior. Estos ganglios se disecaron, se liberaron y se elevaron de externo a interno a nivel de la aponeurosis muscular. A continuación, los ganglios se cosecharon con una cantidad abundante de tejido graso circundante.
Los ganglios linfáticos se trasplantaron en el sitio receptor axilar. La arteria y la vena se anastomosaron con los vasos previamente preparados, utilizando técnicas microquirúrgicas. Tanto el abordaje axilar como el inguinal se cerraron con drenaje de succión.
En 7 casos, debido a un resultado incompleto a nivel del antebrazo, se realizó un segundo procedimiento. Los ganglios linfáticos se cosecharon de la misma manera en el sitio inguinal contralateral y se trasplantaron a nivel del codo.
Después de la cirugía, se realizó un drenaje manual (fisioterapia) en el primer día postoperatorio y diariamente durante los primeros 3 meses. A continuación, el drenaje manual se realizó dos veces por semana durante los 3 meses siguientes y se interrumpió. No se aplicó ningún vendaje de compresión elástica tras la cirugía para evitar la compresión sobre los ganglios linfáticos trasplantados y sobre la anastomosis microquirúrgica. Se administró un tratamiento antisarro, principalmente acetilsalicilatos, durante el período postoperatorio.
Los resultados a largo plazo se evaluaron según la elasticidad de la piel y la existencia de enfermedades infecciosas, la disminución o desaparición del linfedema evaluado mediante mediciones, los efectos observados en la linfangiografía isotópica y la capacidad de suspender o interrumpir la fisioterapia después de 6 meses. También se evaluaron los resultados a largo plazo en función de la duración del linfedema antes de la cirugía y de la aparición de una reducción de la escala después de la cirugía.