DISCUSIÓN
Aunque los síntomas, los signos y el curso clínico de nuestra paciente fueron inicialmente preocupantes para la infección, mejoró rápidamente y se descartaron las causas infecciosas. Así, se pensó que su cuadro clínico era consistente con el diagnóstico de fiebre del algodón. La fiebre del algodón es un diagnóstico de exclusión y se caracteriza por la aparición aguda de fiebre y leucocitosis inmediatamente después de la inyección de un fármaco intravenoso cuando se filtra a través del algodón. Los síntomas comienzan entre 15 y 30 minutos después de la inyección y suelen ir acompañados de disnea, escalofríos, cefalea, mialgia, dolor abdominal, náuseas, vómitos y taquicardia. Aunque la fiebre del algodón es autolimitada y normalmente dura de 6 a 12 horas, puede continuar hasta 24 o 48 horas.
Aunque se asocia más a menudo con la inyección de heroína,6,7 la fiebre del algodón también se ha descrito cuando se inyecta hidromofona8 o una combinación de pentazocina y metilfenidato.9 La fisiopatología es poco conocida, pero se han propuesto tres teorías patogénicas.9 La teoría farmacológica plantea la hipótesis de que los extractos de algodón contienen sustancias hidrosolubles y lábiles al vapor con actividad pirógena. La teoría inmunológica propone que las personas pueden tener anticuerpos contra el propio algodón. Sin embargo, no se han encontrado pruebas que apoyen la teoría inmunológica o farmacológica. Por último, la teoría de la endotoxina sugiere que la fiebre del algodón puede ser el resultado de la liberación de endotoxinas de bacilos Gram negativos como el Enterobacter agglomerans, que se ha demostrado que coloniza regularmente el algodón.10 Para apoyar aún más esta teoría de la endotoxina, se describió un caso de fiebre del algodón junto con una bacteriemia por E. agglomerans.6
Este caso actual representa un humilde recordatorio de las significativas disparidades en el conocimiento médico y la conciencia cultural entre los proveedores y sus pacientes. Tras una extensa evaluación de un paciente hospitalizado por una infección oculta en un usuario febril de drogas inyectables, sólo la intuición serendípica del paciente condujo finalmente al diagnóstico de fiebre del algodón. Hay pocas publicaciones que aborden la fiebre del algodón6-9,11; por lo tanto, no hay datos epidemiológicos sobre la incidencia de la fiebre del algodón, lo que pone de manifiesto el desconocimiento general de esta entidad clínica en la práctica médica actual. Sin embargo, existen múltiples fuentes de información para los consumidores de drogas inyectables en «drugs forum», «opiophile» y «Heroin Helper», lo que lleva a un mayor conocimiento de la fiebre del algodón entre la población de consumidores de drogas inyectables en comparación con la comunidad médica. Un médico de urgencias estima que ve aproximadamente a un paciente de este tipo cada mes.7 Sin embargo, los usuarios de drogas inyectables estiman que la incidencia de la fiebre del algodón es de alrededor del 5% por año de uso.12 Como se trata de una enfermedad mal caracterizada y un diagnóstico de exclusión, la verdadera incidencia es probablemente mucho más común de lo que reconoce la comunidad médica.
La evaluación de un usuario de drogas inyectables febril sigue presentando desafíos de diagnóstico para los proveedores. Mientras que la mayoría de los usuarios de drogas inyectables tendrán una fuente de fiebre fácilmente identificable, como la neumonía o la celulitis, hay un subconjunto de pacientes en los que la causa de su fiebre no es fácilmente identificable, y alrededor del 8-11 % se encuentran con infecciones graves como la endocarditis.3,13,14 Como la presentación de la fiebre del algodón y la endocarditis son similares, es importante considerar la endocarditis antes de hacer el diagnóstico de la fiebre del algodón. Se calcula que la incidencia de endocarditis en los usuarios de drogas inyectables es de 1,5 a 3,3 casos por cada 1.000 usuarios de drogas inyectables al año.15-17 Este riesgo aumenta aún más en presencia de VIH concurrente, que se calcula que está presente anualmente en 6,6 de cada 1.000 usuarios de drogas inyectables; esta cifra refleja una reducción drástica desde la llegada de las terapias antirretrovirales altamente activas.18 Otra complicación poco frecuente del uso de drogas inyectables es la osteomielitis, que debe considerarse en el contexto clínico apropiado.3
A pesar de la carga conocida de la enfermedad, la evaluación de un usuario de drogas inyectables febril puede ser costosa y difícil. Los intentos de desarrollar algoritmos de triaje y diagnóstico para los consumidores de drogas inyectables febriles no han tenido éxito a la hora de predecir con exactitud quiénes tendrán endocarditis y quiénes no.2,3 Por lo tanto, seguimos recomendando observar a los consumidores de drogas inyectables febriles, que a menudo no pueden o no quieren hacer un seguimiento, hasta que los hemocultivos sean negativos.13
En nuestro paciente, que finalmente tuvo una enfermedad autolimitada, la interpretación inicialmente preocupante de la resonancia magnética lumbar en el contexto de la fiebre, la leucocitosis y el uso reciente de drogas inyectables, impulsó una evaluación diagnóstica extensa pero adecuada. Aunque la fiebre del algodón es un diagnóstico de exclusión, una mayor concienciación sobre esta afección probablemente mejoraría la capacidad de los proveedores para proporcionar cuidados de apoyo al tiempo que se descartan enfermedades con mayor morbilidad, como la endocarditis y la osteomielitis.