Heading

Evaluación estática y dinámica de las estructuras implicadas durante la deglución

La evaluación videoendoscópica de la deglución se realiza con un rinofaringoscopio de fibra óptica para estudiar la fisiología y la fisiopatología de determinadas fases de la deglución, en particular la fase faríngea. Este examen ofrece información detallada de la deglución y de las funciones relativas de las vías respiratorias superiores y del tracto digestivo superior. La evaluación endoscópica de la deglución también puede lograrse mediante la comprobación de la sensibilidad laríngea; esto se consigue estimulando directamente las distintas zonas faríngeas-laríngeas con la punta del rinofaringolaringoscopio. Esta evaluación puede completarse con la administración rítmica de aire en una secuencia de presiones, para elicitar la aducción laríngea y, en consecuencia, establecer el umbral de sensibilidad (FEESST).

Durante el examen FEES, se pueden mantener posiciones compensatorias para mejorar la eficacia de la deglución y realizar maniobras terapéuticas que pueden ayudar a establecer el enfoque de rehabilitación adecuado para el manejo de las técnicas de alimentación y deglución. Por lo tanto, la FEES ofrece la posibilidad de estudiar la fisiología de la deglución, la evaluación de la presencia, el grado y el tipo de disfagia, y también es un buen método para establecer el mejor medio de alimentación (por la boca, por la boca con restricciones dietéticas, por sonda), para indicar y seguir programas de rehabilitación adecuados, para aconsejar dietas y para planificar cualquier otra investigación diagnóstica 18.

Se requiere una competencia específica para realizar un examen de FEES: en particular, el otorrinolaringólogo y/o el especialista en foniatría implicados deben estar familiarizados con la fisiología y la fisiopatología de la deglución, los principales trastornos que causan disfagia, así como las maniobras, los ejercicios y las técnicas utilizadas en la rehabilitación. Además, el especialista que realice la FEES no sólo debe ser capaz de manejar a un sujeto con trastornos de la deglución, sino que también debe estar bien entrenado en el uso de la endoscopia flexible – especialmente la FEES – en pacientes disfágicos 19.

La videoendoscopia permite una evaluación estática y dinámica de las estructuras de las vías respiratorias superiores y del tracto digestivo superior. En cuanto a la investigación estática, se recomiendan tres posiciones principales para la punta del endoscopio 1 2 20: posición nasofaríngea, posición superior y posición inferior. En la posición superior (con el endoscopio junto al velo del paladar), es posible detectar el estancamiento de la secreción en las vallecas glosoepiglóticas, los recesos piriformes, la zona interaritenoidea y el vestíbulo laríngeo.

La posición inferior (el endoscopio se coloca en el aditamento laríngeo) es la más adecuada con la que se puede estudiar la función del esfínter laríngeo, que se puede comprobar simplemente invitando al paciente a toser, tragar saliva y realizar una maniobra de Valsalva 7.

La evaluación estática de la morfología y función de las vías respiratorias superiores y del tracto digestivo superior va seguida de una evaluación dinámica de la deglución, administrando un bolo al paciente. La presencia de abundante secreción en el vestíbulo laríngeo o una tos no protectora pueden ser contraindicaciones para la exploración con un bolo.

Con los pacientes con alto riesgo de inhalar un bolo, es aconsejable administrar un pequeño bolo de agua coloreado con azul de metileno (alimentos teñidos de azul), para que sea más fácil ver cualquier líquido que penetre en las vías respiratorias inferiores 17. Si la prueba es positiva, sin desencadenar reflejos protectores, como la tos, es mejor no continuar la evaluación dinámica con bolos de otras consistencias. En cambio, si es negativo, o positivo pero con un reflejo protector eficaz, es aconsejable continuar la prueba dinámica administrando sustancias de una consistencia bien tolerada por el paciente y con un color que contraste con el de la mucosa (p. ej.Por lo que respecta al uso de alimentos teñidos con azul de metileno, no hay que olvidar que una sobredosis de esta sustancia puede provocar efectos secundarios graves (hiperbilirrubinemia, anemia hemolítica del cuerpo de Heinz, descamación de la piel) 21. No existen directrices consensuadas sobre el volumen de colorante que debe añadirse a la comida; esto difiere mucho de un clínico a otro y la cantidad de colorante que se añade se suele «calcular a ojo» hasta alcanzar el tono de azul deseado 22 23.

Algunos autores sugieren comenzar la evaluación dinámica con alimentos sólidos, reduciendo gradualmente la consistencia del bolo, ya que hay menos probabilidad de inhalar alimentos de mayor consistencia 24. Además, los líquidos administrados durante la etapa final de la evaluación ayudarían a eliminar cualquier residuo del bolo en las vallecas glosoepiglóticas, en la base de la lengua o en los recovecos piriformes, disminuyendo así el riesgo de inhalación posterior a la deglución 24.

Una vez administrado el alimento, el paciente debe masticarlo o desintegrarlo en su boca y sólo tragarlo cuando se le pida; de esta manera, si hay una caída prematura del bolo, se ve fácilmente. Esto se asocia frecuentemente a la penetración de restos del alimento en el vestíbulo laríngeo y en las vías respiratorias inferiores (inhalación previa a la deglución). La etapa oro-faríngea no es visible endoscópicamente cuando se inicia el reflejo de deglución, porque el endoscopio estará en contacto con la base de la lengua, con la epiglotis y con el propio bolo (deglución blanca).

Durante esta etapa, puede producirse la penetración o inhalación del alimento debido a la incompetencia de la glotis (inhalación intraglobular). La inhalación debe sospecharse si hay signos indirectos como la tos o los restos de un bolo en el vestíbulo laríngeo. Si se sospecha una inhalación intragástrica, es aconsejable invitar al paciente a toser varias veces porque, en ciertos casos, esto puede expulsar los restos del bolo de las vías respiratorias inferiores incluso unos minutos después de haber pasado el alimento. Al final de cada deglución, es importante ver si hay restos del bolo y dónde están; si éstos son abundantes, podrían penetrar en la laringe y provocar una inhalación posterior (inhalación post-deglución), posiblemente cuando el paciente gire la cabeza o cuando esté hablando.

Por tanto, la inhalación del bolo puede producirse como consecuencia de una alteración en cualquiera de las fases de la deglución, especialmente si se asocia a una disminución de la eficacia del reflejo de la tos; esta condición no siempre se sospecha al evaluar la historia clínica y, si se presenta sin síntomas o se asocia a una tos ineficaz, sólo puede demostrarse con la investigación instrumental (FEES, videofluoroscopia, gammagrafía orofaríngea).

La inhalación de un bolo durante un procedimiento de FEES es doblemente importante porque no sólo es un elemento fundamental que requiere investigación sino que también es una complicación a temer. El examen endoscópico dinámico con bolos de diferente consistencia no sólo revela la eventual inhalación sino también la eficacia de las diversas posturas y maniobras que facilitan la deglución y que son espontáneas en el paciente o adquiridas tras una terapia de rehabilitación específica.

No obstante, no hay que olvidar que la inhalación de un bolo es un factor de riesgo de bronconeumonía infecciosa que, en pacientes debilitados, puede comprometer considerablemente sus condiciones generales de salud y requerir un tratamiento de urgencia.

Al realizar el examen FEES y FEESST, es necesario pasar el endoscopio por la cavidad nasal, la nasofaringe y la faringe. Al hacerlo, es posible, en raras ocasiones, encontrar efectos adversos que pueden incluir: molestias, arcadas y/o vómitos, epistaxis anterior, epistaxis posterior, laceración de la mucosa, reacciones alérgicas/hipersensibilidad a la anestesia tópica o al spray nasal, efecto adverso del azul de metileno, respuesta vasovagal y laringoespasmo 6 10 18 25 26.

Se ha notificado que el efecto adverso más frecuente es el malestar, pero el uso de anestesia tópica puede reducir su aparición, aunque posiblemente afecte a los mecanismos de deglución 27. Algunos efectos adversos, como los cambios en la frecuencia cardíaca, la epistaxis, el laringoespasmo y la respuesta vasovagal, pueden presentar riesgos para la salud del paciente; sin embargo, los estudios han demostrado que estos eventos son poco frecuentes 28. Un estudio sobre 500 evaluaciones consecutivas de la FEESST en pacientes con diversos diagnósticos subyacentes, incluyendo ictus y enfermedades neurológicas crónicas, reveló que la epistaxis menor con cese espontáneo de la hemorragia se produjo en el 0,6% de la cohorte y no hubo incidencia de laringoespasmo o respuestas vasovagales 29. Se encontraron resultados similares en 305 pacientes ambulatorios examinados en una consulta: compromiso de las vías respiratorias 0% y epistaxis 1,1% 27. De los 6000 exámenes de FEES, Langmore et al. informaron de 2 incidentes de laringoespasmo (0,03%), 4 episodios vasovagales (0,06%) y 20 casos de epistaxis (0,3%) 30.

Las posibles complicaciones derivadas de la FEES se resumen en la TablaII.

El riesgo global de la FEES y la FEESST es mínimo, pero se recomienda que los clínicos estén bien formados en los signos y síntomas de las reacciones adversas y estén preparados para tomar las medidas adecuadas si éstas se producen 18 31.