Introducción
Los kinesiólogos aplicados prueban los músculos antes y después de los desafíos y tratamientos, y pueden hacer juicios clínicos basados en los cambios inmediatos en las pruebas musculares.1 Los músculos se prueban según métodos similares descritos por Kendall et al2 desde una posición contraída con presión hacia el alargamiento. Si el sujeto puede mantener la posición frente a una presión gradualmente creciente, se califica como «facilitado» o «fuerte» (grado 5). Si el músculo se debilita durante el procedimiento, se califica como «inhibido» o «débil» (grado 4 o menos). Los autores de kinesiología aplicada (AK) sugieren que las pruebas musculares manuales (MMT) miden una respuesta propioceptiva compleja a la presión cambiante, en lugar de la fuerza del músculo en sí.1,3 Actualmente se desconoce el rango de parámetros que arrojan resultados similares en esta evaluación binaria. Esta información es importante para la formación de probadores musculares precisos y para evaluar la fiabilidad y validez de otros procedimientos de AK basados en las respuestas musculares a diversos estímulos y desafíos.
La bibliografía de fisioterapia distingue entre pruebas de «fuerza activa» o de «ruptura» o «fuerza pasiva» tanto en la MMT como en la dinamometría manual. En ambos estilos, el músculo se pone a prueba de forma relativamente isométrica, ya sea cerca de su posición más acortada o en la mitad de su rango de movimiento. En las pruebas de rotura, también se produce un alargamiento excéntrico cuando el músculo se separa. Ambas difieren de las pruebas isocinéticas, como las de Cybex,4 que ponen a prueba el músculo a través de un rango completo de movimiento a una velocidad constante.
Las pruebas activas o de «fabricación» son similares a las pruebas de contracción voluntaria isométrica máxima: el sujeto presiona contra un dinamómetro fijo, se utiliza una correa con un transductor de fuerza o el examinador actúa como punto fijo.4,5 Dado el control neurológico intacto, la propia iniciativa del sujeto y el tamaño del músculo determinan la fuerza máxima generada. En cambio, en las pruebas de rotura, el sujeto resiste la presión creciente del examinador hasta que el músculo se rompe. Esto requiere una propiocepción más compleja que la simple presión contra una resistencia fija. El sujeto debe ajustar continuamente la producción muscular para adaptarse a la presión del examinador. A menudo se dice que las pruebas de fuerza de rotura proporcionan mediciones de fuerza máxima más elevadas que las pruebas de fuerza. Si se quiere medir la fuerza de rotura de un músculo con un dinamómetro en cada prueba, el examinador debe ser más fuerte que el sujeto.5 La distinción clave entre «hacer» y «romper» en la literatura de fisioterapia es si la resistencia contra la que se contrae el músculo probado es constante en un lugar fijo o aumenta gradualmente y es móvil. Esta distinción podría ser puramente académica si no fuera por la probabilidad de que los 2 estilos controlen hasta cierto punto diferentes aspectos del control neuromuscular.
La comparación de los resultados de las medidas de fuerza muscular en diversas condiciones se complica por la gran variedad de tamaños y estados físicos entre los sujetos. Por lo tanto, es útil normalizar los resultados de la dinamometría mediante la comparación con la contracción máxima de cada sujeto.6 Esto no se ha hecho en estudios anteriores de AK.
La contracción isométrica voluntaria máxima (MVIC) se prueba, por definición, como una prueba de contracción «hecha» o «activa». El sujeto empuja contra un dispositivo de registro de fuerza relativamente estacionario que ofrece una resistencia estable. En muchos estudios se describen métodos para medir la MVIC. Algunos utilizan galgas extensométricas y otros hacen que el sujeto presione directamente contra algún tipo de transductor de fuerza.7-10
En un estudio sobre los valores normativos del MVIC en sujetos sanos, Meldrum et al11 describen el método para medir el MVIC. Resumen las referencias que comparan la MVIC y la MMT, y concluyen que, en general, la MVIC muestra una mejor sensibilidad que la MMT para los pequeños cambios en la fuerza muscular cuantitativa en el contexto del seguimiento de los pacientes con enfermedades neuromusculares. La clasificación de las pruebas musculares manuales en una escala numérica de 5 puntos no permite las finas gradaciones objetivas que se pueden hacer cuando se miden las unidades de fuerza. Un músculo puede caer dentro de un grado en un rango de fuerzas, por lo que pueden pasarse por alto pequeños cambios de intervalo. Estas cuestiones son importantes para evaluar el progreso o el deterioro en un paciente en rehabilitación o con una patología neuromuscular. La prueba de contracción isométrica voluntaria máxima es apropiada para probar el tamaño del músculo en sí o los cambios en el músculo en la enfermedad neurológica o la recuperación. Requiere mucho equipamiento y no se adapta fácilmente a la práctica clínica o a la medición de cambios rápidos en la función muscular a corto plazo.
En músculos especialmente fuertes y para probadores más débiles, es posible que los clínicos pasen por alto pequeños cambios a corto plazo en la fuerza con la AK MMT también.
Schmitt12 observó que diferencias sutiles en el tiempo parecían dar resultados diferentes en la AK MMT. Describió una prueba «iniciada por el médico» en la que se pide al sujeto que se resista a la fuerza gradualmente creciente del médico. La prueba «iniciada por el paciente» comienza en la misma posición, pero se pide al paciente que empuje contra la mano del examinador con la mayor fuerza posible. Este estilo de prueba suele incluir un estímulo verbal para que siga empujando. En ambas pruebas, el examinador intenta interrumpir la contracción del paciente, pero la diferencia es el tiempo. Schmitt postuló que las diferencias de tiempo accedían a diferentes vías neurológicas. Este modelo es similar pero no idéntico al contraste de hacer/romper.
Conable et al13 no pudieron demostrar una diferencia consistente en si la contracción muscular del paciente o del examinador comenzó primero cuando 41 examinadores experimentados de AK intentaron realizar pruebas musculares del deltoides medio iniciadas por el paciente y por el médico. Este estudio descubrió que la duración media de las pruebas musculares de AK fue de 1,3 segundos (rango, 0,325-3,5 segundos). Hubo una sugerencia de una distribución bimodal de duraciones por encima y por debajo de 1,5 segundos cuando los examinadores intentaron ejecutar diferentes estilos de pruebas musculares. Esto llevó a la pregunta de si la diferencia que Schmitt observó era una cuestión de duración en lugar de cuya contracción comenzó primero.
Esto es importante en el sentido de que al menos un estudio que pretende comparar la fiabilidad de estos 2 estilos de pruebas musculares no informó de la duración. Hsieh y Phillips14 realizaron un estudio de fiabilidad con un dinamómetro computarizado en el que se compararon las pruebas iniciadas por el médico y las iniciadas por el paciente de 3 músculos por parte de 3 probadores durante 2 sesiones en 2 grupos separados de 15 sujetos. Los autores concluyeron que las pruebas iniciadas por el paciente eran más fiables que las iniciadas por el médico con este instrumento. Sin embargo, cuando se examinan los detalles de este estudio, se revelan problemas con esta conclusión. Sólo se registró la fuerza máxima, en lugar de un registro continuo de la fuerza a lo largo del tiempo, lo que hace imposible determinar el momento real de cada método. Dado que los examinadores tenían libertad para detener la prueba «iniciada por el médico» cuando consideraban que el músculo se había «bloqueado» o «desprendido», no es de extrañar que estas pruebas mostraran una variación bastante amplia en la fuerza máxima. Las pruebas «iniciadas por el paciente» requerían que el examinador mantuviera la presión hasta alcanzar un máximo aparente. Parece probable que este punto sea más similar de examinador a examinador y de prueba a prueba. Los sujetos fueron sometidos a uno u otro estilo de prueba, no a ambos, lo que hace problemática la comparación entre estilos. Esto ilustra la necesidad de definir mejor los parámetros de las pruebas musculares utilizadas en la investigación de AK.
Las pruebas musculares manuales en la práctica clínica de AK utilizan el contacto directo de la mano con el sujeto. La interposición de un instrumento para la investigación altera la calidad de la prueba muscular y la delicadeza de la percepción del examinador. En el presente estudio se ha probado el uso de un transductor de fuerza de película fina para registrar la TMM. Se han utilizado sensores similares en la investigación sobre prótesis, ergonomía y medicina física.15,16
Este estudio comparó los resultados (fuerte/débil) entre MMT cortos (1 segundo) y largos (3 segundos) del mismo sujeto. La hipótesis nula era una buena concordancia entre las pruebas musculares de larga y corta duración, es decir, que la duración de la prueba no influiría en el resultado. La hipótesis de la investigación es que las 2 condiciones son, al menos parcialmente, independientes entre sí y, por tanto, demostrarían un κ bajo.
En segundo lugar, este estudio comparó la fuerza máxima de las pruebas MVIC entre las pruebas fuertes y las débiles y la fuerza máxima de las MMT entre las pruebas fuertes y las débiles en términos absolutos y como porcentaje de la contracción voluntaria máxima estimada para definir aún más las diferencias objetivas entre los estados a los que los kinesiólogos aplicados se refieren como «fuertes» y «débiles».