Discusión
Dr. R. Scott Jones (Charlottesville, Virginia): Todos reconocemos que el cáncer de páncreas sigue siendo uno de los mayores asesinos a los que nos enfrentamos. Y me doy cuenta de que había un número de pacientes en este estudio que no tenían cáncer de páncreas, pero la mayoría de los pacientes tenían cáncer de páncreas o periampular.
Hace tan sólo 15 o 20 años, algunos líderes en cirugía adoptaron una visión bastante nihilista para el cáncer, el adenocarcinoma de la cabeza del páncreas, diciendo que la mayoría de los pacientes mejor ser evitados debido a la inutilidad de hacer resecciones. Pero todos sabemos que desde entonces se ha producido una mejora espectacular en la mortalidad operatoria, o debería decir en la supervivencia operatoria. Ha habido una notable mejora en la aplicación de la terapia adyuvante. Y aunque las neoplasias peripancreáticas siguen siendo bastante letales, estamos viendo en todo el país y en el mundo un número cada vez mayor de supervivientes y de supervivientes a largo plazo.
La razón por la que reviso todo eso y me tomo su tiempo con eso es que ahora estamos aquí hoy analizando realmente los resultados y la calidad de vida después de la resección del cáncer de páncreas y otras neoplasias periampulares. Y creo que esto, la oportunidad de que el Dr. Yeo nos presente este trabajo hoy, realmente depende simplemente del trabajo y la diligencia y la persistencia de las personas que han venido antes.
Creo que es muy probable, a medida que avanzamos en el próximo milenio, que vamos a tener aún más supervivientes debido a la mejora de las técnicas y los tratamientos y el reconocimiento y la comprensión de la enfermedad. Así que es importante que ahora empecemos a centrar la atención en la calidad de vida, como están haciendo él y sus colegas.
Quería hacer una pregunta y otro comentario. Y la pregunta es para pedirle al Dr. Yeo que se explaye un poco -lo mencionó con los pacientes con pancreatitis, pero me gustaría que se explayara, si puede- sobre hasta qué punto la progresión y la recurrencia de la enfermedad en el grupo de cáncer de páncreas y en el grupo de cáncer periampular contribuyeron a la disminución de la calidad de vida que observaron en esos pacientes a lo largo del tiempo.
El otro comentario que quería hacer es que algunas de las cosas que reconocieron en este estudio, como la calidad de las heces, por ejemplo, y la diabetes, son tratables, y es importante que lo reconozcamos. Creo que en nuestra propia práctica nos hemos vuelto más sensibles a la hora de escuchar a los pacientes y de hablar con ellos, y muchos de esos pacientes pueden mejorar su calidad de vida con el tratamiento de la esteatorrea, que está fácilmente disponible. Algunas de las consecuencias de la diabetes pueden controlarse. Incluso si tienen diabetes, la calidad de vida puede controlarse aún más con un manejo cuidadoso de ese problema.
Quiero terminar agradeciendo al Dr. Yeo y a sus colegas por este estudio. Creo que el hecho de que hayan tenido este gran número de pacientes que han sobrevivido durante mucho tiempo es realmente una especie de plus para la información que se proporciona en esta charla.
Dr. John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): Me levanto, no como experto en esta operación, sino más bien con un interés en las medidas de calidad de vida, particularmente en nuestra área de cáncer rectal, cáncer de colon y anastomosis ileoanal. Disfruté mucho de la presentación; es una experiencia maravillosa. Y es interesante que su equipo se pregunte ahora cómo están los pacientes, no sólo si están vivos o no.
Tengo un par de preguntas. Hemos comprobado que es muy importante en las encuestas de calidad de vida que el cirujano que opera no intervenga en ningún momento en el interrogatorio, porque los pacientes sienten que tienen que responder positivamente. Han invertido mucho tiempo y esfuerzo, han observado al cirujano hacer lo mismo, y hay una tendencia a tratar siempre de complacer al cirujano. ¿El cirujano que opera participó de alguna manera en la determinación de estos resultados de calidad de vida?
Es importante, también, creo, caracterizar al grupo de pacientes que no respondieron al cuestionario. La tasa de respuesta del 60% en el grupo de pacientes con pancreaticoduodenectomía es realmente muy buena, pero la tasa del 37% en el grupo de laparoscopia y del 31% en el grupo de control es bastante baja. Podría haber algún grado de mala interpretación de los datos con estas pobres tasas de respuesta.
Pregunto sobre la caracterización de los pacientes que no respondieron porque realmente no deberían ser diferentes de los pacientes que sí respondieron, en términos de diagnóstico, resultado y resultados funcionales. Si son diferentes, entonces la suposición es que usted seleccionó los mejores o, alternativamente, los peores de los pacientes que respondieron a su cuestionario, y por lo tanto, los datos serían sospechosos.
Finalmente, usted señaló que el resultado parecía estar basado en el diagnóstico. Curiosamente, los pacientes sometidos a pancreaticoduodenectomía tenían todos tipos de función cuestionables después de la operación, y sin embargo, los que tenían páncreas crónico y adenocarcinoma tenían peores puntuaciones de calidad de vida que los que tenían enfermedad benigna o cáncer de buen pronóstico. En este entorno de diferentes tipos de subgrupos, ¿una evaluación del MMPI o del índice de personalidad de los grupos de pacientes le ayudaría a interpretar mejor sus datos?
Dra. Dana K. Andersen (New Haven, Connecticut): Aunque la operación de Whipple puede considerarse segura y los resultados buenos, la morbilidad temprana y tardía que acompaña a la operación, y la incidencia de nueva diabetes en particular, me impulsaron a explorar procedimientos alternativos para la enfermedad benigna de la cabeza del páncreas. Durante los últimos dos años, he utilizado la resección de la cabeza del páncreas que preserva el duodeno, o procedimiento de Beger, y la pancreaticoyeyunostomía lateral extendida con excavación de la cabeza del páncreas, o procedimiento de Frey, en 16 pacientes con pancreatitis crónica o tumores benignos. Comparé mis resultados con 11 operaciones de Whipple, seis resecciones pancreáticas distales y cinco esfinterplastias del conducto pancreático realizadas durante este mismo período de tiempo.
Los costes y riesgos operativos de los procedimientos se definen aquí como el tiempo operativo medio, la pérdida de sangre intraoperatoria media, la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones mayores. Los resultados se indican como la incidencia de nueva diabetes mellitus en el período postoperatorio, la insuficiencia exocrina, la necesidad de analgesia persistente y la recuperación funcional completa.
Mi experiencia inicial indica que los procedimientos de Beger y Frey requieren menos recursos operativos y hospitalarios en términos de tiempo de operación quirúrgica, pérdida de sangre intraoperatoria y duración de la estancia hospitalaria.
Encontré una fuga pancreática en el procedimiento de Beger y una fuga pancreática en la operación de Whipple, ambas gestionadas con drenaje percutáneo. Se observó la aparición de una nueva diabetes en un paciente de Whipple, y otro paciente de Whipple sufrió un empeoramiento de la diabetes, pasando de ser no insulinodependiente a insulinodependiente. Sin embargo, de los 12 pacientes con pancreatitis crónica que se sometieron a los procedimientos de Beger o Frey, no hubo nuevos casos de diabetes en el postoperatorio. Y en dos de los cinco pacientes con diabetes preoperatoria, el grado de intolerancia a la glucosa realmente mejoró, ya sea con la liberación de la dependencia de la insulina o de la terapia farmacológica.
La insuficiencia exocrina y la necesidad de reemplazo de enzimas pancreáticas se observó en la mitad de los pacientes con pancreatitis crónica, y la necesidad persistente de analgesia y la imposibilidad de volver a tener un empleo o actividad plena se observó sólo en los pacientes con pancreatitis grave o familiar.
En base a esta experiencia, creo que tanto la resección de la cabeza del páncreas para preservar el duodeno como el procedimiento de Frey ofrecen mejores alternativas que la operación de Whipple para los pacientes con enfermedad benigna. Así que mis preguntas para el Dr. Yeo son: ¿ha comenzado a ofrecer estas nuevas operaciones alternativas a los pacientes con enfermedad benigna y, en caso afirmativo, qué determina qué operación realiza?
Dr. J. Bradley Aust (San Antonio, Texas): Creo que se trata de grandes estudios, y va a ser necesario realizar más de estos estudios de resultados. A medida que evaluamos todas nuestras formas de terapia quirúrgica, existe esta pregunta: ¿hemos hecho algo bueno?
Me gustaría sugerir que se realice una evaluación preoperatoria en estos pacientes para demostrar que se ha cambiado su situación para mejor. Esto me recuerda la vieja historia del paciente que fue a ver al médico y le hizo la pregunta: «¿Podré tocar el piano cuando terminemos con esta cirugía?». Y el médico le dice: «Por supuesto que sí». Y él dice: «Es maravilloso; antes no sabía tocar».
Dr. Charles J. Yeo (debate de clausura): Agradezco a todos los debatientes sus excelentes preguntas y reconozco que no soy pianista. Quiero dar las gracias al Sur por tener esta ponencia en el programa y sacar a relucir este campo. Creo que es muy importante que evaluemos estos resultados ahora que tenemos una cohorte importante.
Los comentarios del Dr. Jones han dado en el clavo. Creo que no hay duda de que lo que estamos proporcionando aquí es una instantánea de un grupo de personas que casualmente han sobrevivido a una operación importante y ahora están vivas. Está claro que las personas que nos han respondido están muy bien. Se sienten bastante seguros con respecto a Hopkins y están dispuestos a responder a un cuestionario que se les envía por correo, así que tienen una motivación intrínseca y un agradecimiento. Y creo que esa es la razón por la que el grupo de EP, volviendo a la pregunta del Dr. Pemberton, nos respondió tan bien.
Creo que también es muy cierto que puede haber algunos pacientes que recibieron este cuestionario, pero no respondieron porque les iba mal. No hay duda de que algunas personas no responden porque están enfermas y en declive.
Tenemos algunos datos longitudinales que uno de mis coautores, JoAnn Coleman, buscó de forma muy preliminar, enviando evaluaciones de calidad de vida en serie a pacientes con cáncer de páncreas. Éstos muestran, como se puede anticipar, un declive en la evaluación de la calidad de vida, ya que la enfermedad sigue siendo problemática, con sólo un 15% o 20% de supervivientes a los cinco años. Así que si se les sigue durante el tiempo suficiente, creo que definitivamente se verá una disminución, y eso es algo en lo que tenemos que trabajar: ¿cómo podemos mejorar no sólo la calidad de vida, sino también cómo podemos mejorar la supervivencia en general?
El Dr. Pemberton preguntó sobre la participación de los cirujanos. Los nombres de los cirujanos individuales no aparecían en el formulario que se enviaba a los pacientes. En realidad, el formulario se envió como una carta de formulario en la que se indicaba que estábamos interesados en tener su respuesta a estos dos sencillos cuestionarios.
Subrayo la palabra «sencillo» ahí porque ha habido una serie de estudios que analizan la calidad de vida. Muchas personas en la sala son más expertas que yo en esto, pero creo que es seguro decir que la evaluación tiene que ser simple, y tiene que no consumir mucho tiempo. Y volviendo a la pregunta del Dr. Pemberton, creo que definitivamente puede haber espacio para hacer más análisis de algunos de estos subgrupos, en particular con las pruebas MMPI y otras herramientas de evaluación, pero hay que sopesar lo arduo que es para los pacientes y el tiempo que consume frente a la simplicidad en las tasas de respuesta.
El Dr. Andersen trae a colación un punto muy importante, y es la enfermedad benigna. Te doy las gracias, Dana, por compartir tus datos con nosotros. Ciertamente hay muchas opciones de tratamiento para la pancreatitis crónica. Se han ampliado en los últimos años. Está el Whipple, está el procedimiento de preservación del duodeno, una variante del tipo Puestow, resecciones distales. Ciertamente estamos a favor de las opciones no reseccionales en pacientes con conductos pancreáticos principales dilatados. Sin embargo, observamos que varios estudios han indicado que estos pacientes no están libres de insuficiencias exocrinas o endocrinas finales. Así que cuando los pacientes son seguidos el tiempo suficiente, debido a la naturaleza de su pancreatitis crónica como proceso fibrótico parenquimatoso progresivo, realmente se deterioran.
Volviendo a su pregunta sobre la calidad de vida en este grupo benigno, en la reunión de la SSAT de mayo de 1999 presentamos una evaluación de la calidad de vida en más de 200 pacientes con pancreatitis crónica, subagrupándolos en el Whipple, el Puestow y las variantes del Puestow, incluyendo el Frey, las resecciones distales y los procedimientos ampulares, y descubrimos que la calidad de vida mejoraba en todos los pacientes de todos los subgrupos cuando el denominador de partida eran los pacientes con pancreatitis crónica. Así que la cirugía en pacientes con pancreatitis crónica adecuadamente seleccionados mejora sin duda su calidad de vida.
Respecto a la pregunta del Dr. Aust, creo que las evaluaciones preoperatorias son importantes. Hemos aprendido a medida que hemos realizado algunas de ellas, que es importante saber de dónde parten. En los pacientes con cáncer de páncreas, creo que si se les hiciera una evaluación de la calidad de vida una semana antes de una operación de Whipple, sería bastante dramática. Estarían absolutamente muertos de miedo. Muchos de ellos tienen picazón, tienen un terrible dolor abdominal y están absolutamente debilitados social, psicológica y físicamente y simplemente torturados por este diagnóstico. Así que creo que probablemente sólo mostraría más vívidamente las diferencias en la calidad de vida cuando se comparan los pacientes muertos de miedo con un tumor, con los pacientes que han tenido una resección exitosa y son supervivientes.