Discusión
En este informe de caso, presentamos a un paciente con toxicidad macular por HCQ de inicio temprano y dosis bajas.
Marmor y Melles indican que el factor de riesgo más crítico para el desarrollo de toxicidad por HCQ es la dosis diaria excesiva por peso y la duración del uso (que se vincula a la dosis como factor crítico). Estos autores también demostraron que la prevalencia de la toxicidad en la retina es inferior al 1% en los primeros 5 años y menos del 2% en los primeros 10 años de uso de HCQ para los individuos a los que se les prescriben dosis de ≤5,0 mg/kg. Sobre la base de estos datos, la Academia Americana de Oftalmología (AAO) emitió recomendaciones basadas en el peso para la dosificación de HCQ en directrices recientes, es decir, los usuarios deben permanecer por debajo de la dosis de 5 mg/kg de peso real para optimizar la dosis frente al riesgo.
Nuestro paciente sí tenía un factor de riesgo significativo de toxicidad en el uso a corto plazo. La dosis recomendada de <5 mg/kg/día basada en el peso real se superó durante 1 mes; la dosis ideal debería haber sido de <350 mg/día.
Aparte de la dosis, ninguno de los otros factores de riesgo (maculopatía preexistente, enfermedad renal y uso de tamoxifeno) estaban presentes en nuestra paciente.
Además, se sugiere que algunos pacientes tienen una predisposición genética a la toxicidad de la HCQ, y que los polimorfismos en el gen del citocromo P450 podrían influir en las concentraciones sanguíneas. Lamentablemente, en nuestro caso no se pudo realizar un análisis genético.
Otro posible factor contribuyente es que la paciente empezó a tomar dexketoprofeno trometamol, un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), simultáneamente con el tratamiento con HCQ. Ambos fármacos son metabolizados en el hígado por las enzimas del citocromo P450. Es posible que estos fármacos interfirieran en el metabolismo normal del citocromo P450 y en la excreción de la HCQ, dando lugar a una toxicidad temprana.
El único informe de caso presentado similar a nuestro caso en la literatura tomaba una dosis de HCQ de 200 mg/día durante 2 meses, asociada al uso ocasional de AINE y al tratamiento concomitante con metotrexato, lo que podría implicar una interacción farmacológica causada por la metabolización hepática y renal.
Si el cribado se lleva a cabo adecuadamente, la toxicidad podría detectarse antes de que la visión se vea afectada de forma significativa. La AAO recomendó que todos los pacientes que inicien el tratamiento con HCQ se sometan a un examen oftalmológico de referencia durante el primer año de inicio del fármaco para documentar cualquier condición ocular complicada y registrar el aspecto del fondo de ojo y el estado funcional. Si el riesgo inicial de retinopatía por HCQ es bajo en una dosis adecuada y en ausencia de factores de riesgo, el cribado anual puede posponerse hasta 5 años de exposición. Debe considerarse la posibilidad de realizar un cribado anual más temprano si el riesgo es elevado, como por ejemplo, si la dosis es alta y la duración del uso es larga, si hay enfermedad renal concomitante o si se utiliza tamoxifeno. Las principales pruebas de cribado son los campos visuales automatizados, la OCT de dominio espectral, el electrorretinograma multifocal y la autofluorescencia del fondo de ojo. La retinopatía por HCQ no es reversible y el daño celular puede progresar durante varios años incluso después de suspender el fármaco. Por lo tanto, es esencial continuar con el seguimiento adecuado del paciente.
El desarrollo de toxicidad por HCQ en el uso a corto plazo, como en el presente informe de caso, podría indicar que la maculopatía está causada por etiologías multifactoriales. Se necesitan más estudios para comprender los mecanismos de toxicidad.