DISCUSIÓN
Desde su introducción por Sachse en 1974, la UIVD se ha practicado ampliamente como tratamiento de primera línea de las estenosis de la uretra anterior de segmento corto. A pesar de tener una mayor tasa de éxito, la uretroplastia ha sido menos popular, ya que es un procedimiento costoso, técnicamente más exigente y que requiere mucho tiempo, con una mayor morbilidad que la DVIU.
Estudios publicados anteriormente han informado de que la tasa de éxito de la uretroplastia inicial oscila entre el 20% y el 95%. En un estudio más reciente, Santucci y Eisenberg informaron de una SFR mucho menor tras la DVIU-1, DVIU-2 y DVIU-3 (8%, 6% y 9%, respectivamente). Para los procedimientos 4 y 5, la SFR fue del 0%. Este es el único estudio que ha informado de una tasa de éxito extremadamente pobre.
En el presente estudio, encontramos que la SFR después de la primera uretrotomía fue del 29,66% con una mediana de tiempo hasta la recurrencia de 8,5 meses. La SFR tras la segunda uretrotomía fue del 22,64% con una mediana de tiempo hasta la recidiva de 8 meses. Para la tercera uretrotomía, la SFR fue del 13,33% con una mediana de tiempo hasta la recidiva de 6 meses. Ningún paciente quiso someterse a una nueva uretrotomía tras el tercer fracaso de la UIVD. Estos pacientes fueron sometidos a una uretroplastia o bien optaron por mantener el cateterismo suprapúbico como procedimiento de derivación (debido al alto riesgo debido a comorbilidades graves). Incluso después de la DVIU-2, la mayoría de los pacientes optaron por otras opciones de tratamiento para la recidiva, como la uretroplastia, y sólo unos pocos pacientes de edad avanzada o con comorbilidades de alto riesgo optaron por la DVIU-3 tras el consentimiento informado. Por lo tanto, en el presente estudio, no tuvimos la posibilidad de evaluar los resultados de las uretrotomías posteriores.
Curvas de Kaplan-Meier que predicen la tasa libre de estenosis después de la uretrotomía interna visual directa
En el presente estudio, también evaluamos los posibles factores de riesgo que podrían influir en el SFR. La etiología de la estenosis uretral podría ser infecciosa (principalmente enfermedades de transmisión sexual), traumática, iatrogénica (procedimientos transuretrales y sondaje per uretral) o de naturaleza idiopática. En estudios anteriores, se encontraron evidencias contradictorias en cuanto a la etiología como factor de riesgo significativo para afectar a la SFR. Pansadoro y Emiliozzi encontraron una mayor SFR para la etiología infecciosa (48%) y iatrogénica (42%) que para la traumática (16%). Albers et al. encontraron más recidivas con estenosis infecciosas e iatrogénicas. Del mismo modo, Boccon Gibod y Le Portz demostraron que la SFR era menor en las estenosis de etiología infecciosa que en las estenosis de etiología iatrogénica o traumática. Mientras que en otros estudios, las estenosis de etiología postraumática e idiopática mostraron una SFR mayor que las de etiología iatrogénica e infecciosa. Por lo tanto, no hay consenso sobre si la etiología de la estenosis predice la recurrencia, ya que diferentes estudios han propuesto diferentes etiologías como malas respondedoras a la UIVD. En el presente estudio, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,0606) cuando se consideró la etiología como factor predictivo de la recidiva de la estenosis.
La longitud de la estenosis siempre se consideró un factor predictivo importante para la recidiva tras la uretrotomía interna. Existe una clara evidencia de que la longitud de la estenosis determina la SFR de la UIVD. Pansadoro y Emiliozzi informaron de la recurrencia en el 71% de las estenosis de longitud >10 mm tras la primera uretrotomía, mientras que el 18% de las estenosis <10 mm recurrieron tras la primera uretrotomía. Albers et al. informaron de la recurrencia en el 51% de las estenosis de longitud >10 mm después de la primera uretrotomía, mientras que el 28% de las estenosis <10 mm recurrieron después de la primera uretrotomía. el presente estudio también ha reforzado este hecho, ya que la diferencia estadísticamente significativa (P = 0.0003) cuando se comparó la longitud de la estenosis con la SFR.
Cuando se consideró la localización de la estenosis como factor predictivo de la recurrencia tras la uretrotomía interna, la mayoría de los estudios afirmaron una mejor SFR con la estenosis uretral bulbar que con las estenosis proximales y distales. Pansadoro y Emiliozzi demostraron que el 58% de las estenosis bulbares reaparecían tras la primera uretrotomía, mientras que el 84% de las estenosis peneanas reaparecían tras la primera uretrotomía. En el presente estudio, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,1937) cuando se consideró la localización de la estenosis como factor predictivo de la recidiva. Tal vez, la ubicación de la estenosis no influyó en el resultado, ya que restringimos nuestros procedimientos dentro de la uretra bulbar.
La evidencia de estudios anteriores también mostró una mejor SFR para una sola estenosis que para múltiples estenosis. Pansadoro y Emiliozzi señalaron que las estenosis únicas podrían responder mejor que las estenosis múltiples, con tasas de recurrencia del 50% frente al 84%, respectivamente. En el presente estudio, también encontramos resultados estadísticamente significativos (P = 0,0314) cuando se consideró el número de estenosis como factor predictivo de la recurrencia.
Estudios anteriores mostraron que la calibración autouretral frecuente y regular podría reducir las tasas de recurrencia de las estenosis. En el presente estudio, encontramos que la mayoría de las recidivas se produjeron cuando los pacientes disminuyeron la frecuencia de la calibración autouretral (>6 meses). La calibración autouretral, con una frecuencia semanal/quincenal durante al menos un año, podría ser intentada por los pacientes para mejorar la tasa de éxito.
En el presente estudio, encontramos que los resultados a largo plazo después de la uretrotomía interna no son lo suficientemente buenos. Las tasas de éxito a largo plazo después de la uretroplastia anastomótica (86%-96%) y de sustitución (42%-85%) parecen mucho mejores que la uretrotomía interna.