Hay gente que piensa que la espasticidad es algo bueno, que hay una lógica detrás de ella, que hay un «porque» de la espasticidad. Dicen que la espasticidad existe porque los tejidos blandos necesitan protección. Es decir, la espasticidad mantiene las articulaciones en una posición fija, para la protección de los tejidos blandos, especialmente el músculo.
Por supuesto, si la espasticidad es protectora, es un instrumento bastante contundente. La espasticidad no suele ser sólo los agonistas o sólo los antagonistas disparando. Es una cocontracción de los flexores, extensores y todos los agonistas combinados. En el brazo, la espasticidad suele representarse con todas las articulaciones flexionadas y la extremidad mantenida cerca del cuerpo. La rotación interna del hombro, la flexión del codo y la recogida de la muñeca y los dedos es una representación de la fuerza relativa de los flexores sobre los extensores.
Es decir, el codo está flexionado no porque los tríceps no sean espásticos. En cambio, está flexionado porque los flexores del codo son mucho más fuertes que los extensores del codo. En la extremidad inferior, la espasticidad suele representar la fuerza relativa de los flexores plantares, los extensores de la rodilla y los rotadores internos de la cadera.
Las terapias son la primera línea de defensa contra la espasticidad, pero los terapeutas rara vez miden la espasticidad. Los terapeutas tratan de evaluar la espasticidad juzgando los cambios en el movimiento, las mejoras en las AVD o «sintiendo» la cantidad de resistencia. Pero como no hay medición no hay manera de saber si una intervención está funcionando.
Para medir bien
Una forma rápida y fácil de medir la espasticidad es la Escala de Ashworth modificada (MAS). La MAS mide la resistencia durante el estiramiento pasivo de los tejidos blandos. Estas son las reglas generales:
- La EAM se realiza en posición supina (esto obtendrá la puntuación más precisa y más baja; cualquier tensión en cualquier parte del cuerpo aumentará la espasticidad);
- Debido a que la espasticidad es «dependiente de la velocidad» (cuanto más rápido se mueva la extremidad, más espasticidad se encontrará), la EAM se realiza moviendo la extremidad a la «velocidad de la gravedad». Esto se define como la misma velocidad a la que caería naturalmente un miembro no espástico. En otras palabras, rápido;
- La prueba se realiza un máximo de tres veces por cada articulación. Si se realiza más de tres veces, el efecto a corto plazo de un estiramiento afecta a la puntuación;
- La EAM se realiza antes de la prueba goniométrica. La prueba goniométrica proporciona un estiramiento y el efecto a corto plazo de un estiramiento impacta en la puntuación.
Aquí están las posiciones que se suelen utilizar para el MAS.
Codo. Posición de inicio: Codo totalmente flexionado, antebrazo neutro. Movimiento: Extender el codo desde la máxima flexión posible hasta la máxima extensión posible. (El tríceps sería la misma posición, en sentido contrario.)
Muñeca. Posición inicial: Codo lo más recto posible, antebrazo en pronación. Movimiento: Extender la muñeca del paciente desde la máxima flexión posible hasta la máxima extensión posible.
Dedos. Posición inicial: Codo lo más recto posible, antebrazo neutro. Se realizan todos los dedos a la vez. Movimiento: Extender los dedos del paciente desde la máxima flexión posible hasta la máxima extensión posible.
Pulgar. Posición inicial: Codo lo más recto posible, antebrazo neutro, muñeca en posición neutra. Movimiento: Extender el pulgar desde la máxima flexión posible (el pulgar contra el dedo índice) hasta la máxima extensión posible (en posición anatómica, «abducido»).
Hamstrings. Posición inicial: Prono para que el tobillo caiga más allá del extremo del plinto, cadera en rotación neutra. Movimiento: Extender la rodilla del paciente desde la máxima flexión posible hasta la máxima extensión posible.
Cuadríceps. Posición inicial: Prono para que el tobillo caiga más allá del final del zócalo, cadera en rotación neutra. Movimiento: Flexionar la rodilla del paciente desde la máxima extensión posible hasta la máxima flexión posible.
Gastrocnemio. Posición inicial: Decúbito supino, tobillo plantarflexionado, cadera en rotación neutra y flexión. Movimiento:Dorsiflexión del tobillo del paciente desde la máxima plantarflexión posible hasta la máxima dorsiflexión posible no más de tres veces consecutivas y calificar el tono muscular.
Sóleo. Posición inicial: Decúbito supino, tobillo en plantarflexión, cadera en rotación y flexión neutra y con la rodilla flexionada a ~15°. Movimiento: Dorsiflexión del tobillo del paciente desde la máxima plantarflexión posible hasta la máxima dorsiflexión posible.
El problema de la EAM son los dos extremos de la escala. Técnicamente la MAS es una escala para graduar la resistencia encontrada durante la PROM. No es específicamente una prueba de espasticidad. Una puntuación de «0» no significa «sin tono», sino un tono normal. Por lo tanto, no existe una puntuación para un tono inferior al normal (flácido). Una puntuación de «4» no indica si la rigidez de la articulación se debe a una gran cantidad de espasticidad o contractura.
En el lado positivo, el Ashworth modificado es una medida rápida y fácil que puede ayudar a eliminar las conjeturas sobre la eficacia del tratamiento.
Recurso
Bohannon, R. et al. (1987). Interrater reliability of a Modified Ashworth Scale of muscle spasticity. Physical Therapy, 67, 206-207.
Levine, P. (2018). Más fuerte después del accidente cerebrovascular, 3ª ed. (pp. 193-198) Nueva York, NY: Demos Medical Publishing.
SIDEBAR:
| 0 | Sin aumento del tono | 1 |
| 1+ | Aumento leve del tono muscular, manifestado por una captura, seguido de una resistencia mínima a lo largo del resto (menos de la mitad) del ROM | 2 | Aumento más marcado del tono muscular a través de la mayor parte del ROM, pero la(s) parte(s) afectada(s) se mueve(n) fácilmente |
| 3 | Aumento considerable del tono muscular, movimiento pasivo difícil |
| 4 | Parte(s) afectada(s) rígida(s) en flexión o extensión |