Diagnóstico y tratamiento de un cistocele
Simplemente definido, un cistocele es una protrusión de la vejiga en la vagina debido a defectos en el soporte pélvico (Fig. 1). La definición radiográfica de un cistocele es el descenso de la base de la vejiga por debajo del margen inferior de la sínfisis del pubis. La fascia pubocervical, que está fusionada con la pared vaginal anterior, sostiene la vejiga por su unión a la pared lateral de la pelvis y a la fascia endopélvica en el arco tendinoso. Los daños en la parte central de la fascia pubocervical, denominados cistocele con «defecto central», se observan como una protuberancia en la pared vaginal anterior con una pérdida variable de las rugas vaginales pero un surco vaginal lateral superior intacto.
Figura 1. El cistocele de defecto central se demuestra en el diagrama.
Un cistocele debido a la interrupción de las uniones vaginales al arco tendinoso, llamado «cistocele por defecto lateral», puede verse en el examen físico como una pérdida del surco vaginal lateral superior, con rugas vaginales esencialmente normales. El sistema de clasificación comúnmente utilizado en la Tabla I puede utilizarse para clasificar la relajación pélvica debida a un cistocele o a cualquier otro tipo de prolapso vaginal. En muchos casos, los defectos centrales y laterales ocurren juntos y deben ser reparados al mismo tiempo.
La mayoría de los urólogos y ginecólogos utilizan ahora los términos «central» o «lateral» para describir los sitios de los defectos y se han alejado de describirlos por las razones que ocurren. Por lo tanto, nombrar los cistoceles según la naturaleza o la causa del defecto -por ejemplo, tracción, desplazamiento, pulsión, distensión- es ahora poco frecuente. La clasificación según si el cistocele es anterior o posterior al pliegue uretrovesical tiene poca importancia clínica, ya que el tratamiento depende de si el defecto es central o lateral.
Diagnóstico del cistocele
En la mayoría de los casos, el tipo y el grado de cistocele se determinan fácilmente mediante la exploración física. Sin embargo, a veces, un prolapso vaginal extenso puede impedir la determinación precisa de la presencia y el estadio de un cistocele, o no se puede obtener fácilmente un examen físico. En tales circunstancias, un cistograma en posición vertical de reposo y esfuerzo puede ser útil para determinar la presencia y el grado de cistocele. Durante los estudios fluorurodinámicos para evaluar la incontinencia, también se puede evaluar el tipo y el grado de cistocele (Fig. 2).
Figura 2. Vista fluorurodinámica de cistocele de grado 4 con la característica forma de «mancuerna». La flecha indica el nivel del introito.
La mera presencia de un cistocele no es necesariamente sintomática, aunque la pérdida de soporte vaginal anterior suele incluir una pérdida de soporte en el cuello de la vejiga, que se manifiesta comúnmente por incontinencia urinaria de esfuerzo durante la actividad. En raras ocasiones, las pacientes con un cistocele muy grande pueden quejarse de dificultad para vaciar la vejiga, normalmente debido a una obstrucción uretral por una angulación grave. Estos pacientes pueden tener pérdidas de orina sólo en posición supina o al pasar de la posición supina a la posición vertical porque el prolapso pélvico se ha reducido. Sin embargo, tendrán dificultades para orinar una vez que estén completamente erguidos. En grados más moderados de cistocele, si la vejiga puede contraerse de forma normal, el residuo postmiccional suele ser pequeño. Desgraciadamente, la presencia de prolapso pélvico crea una sensación de vaciado incompleto de la vejiga o de plenitud; a pesar de la sensación de vaciado incompleto, la medición objetiva suele mostrar que el paciente vacía la vejiga relativamente bien.
Los pacientes asintomáticos con cistoceles de grado 1 o 2 aislados no suelen requerir tratamiento; sin embargo, los pacientes con cistoceles de grado 3 y especialmente de grado 4 suelen requerir tratamiento debido a los síntomas debilitantes, independientemente de otras condiciones asociadas. Si el paciente está en tratamiento por incontinencia urinaria de esfuerzo, es prudente reparar incluso los cistoceles pequeños. Realizar una uretropexia sola, dejando un cistocele residual, puede comprometer la reparación al permitir que el movimiento del cistocele dañe la suspensión o causar una obstrucción uretral porque el cistocele rotará alrededor de la uretra relativamente inmóvil.
A la inversa, un cistocele grande puede enmascarar la incontinencia urinaria de esfuerzo al actuar como una válvula de alivio. Durante la evaluación, se debe reducir el prolapso utilizando un palo de esponja o un paquete vaginal y luego repetir las maniobras de esfuerzo para evaluar la incontinencia urinaria de esfuerzo. En muchos casos, las pacientes que tienen una incontinencia mínima o no demostrable tendrán una incontinencia profunda una vez reducido el prolapso. El tratamiento de un cistocele sin reparar la incontinencia urinaria de esfuerzo latente conduce a una paciente muy infeliz. En nuestra práctica clínica, casi todas las pacientes con cistoceles de grado 3 y 4 han sido sometidas a procedimientos rutinarios de incontinencia. Recomendamos una evaluación urodinámica para todos los pacientes con cistoceles de grado 3 y 4.
Por último, una protuberancia en el área de la uretra debe ser evaluada para un posible divertículo uretral, especialmente si el paciente se queja de las 3 «D» de un divertículo: disuria, dispareunia y goteo postmiccional.
Manejo del cistocele de los defectos centrales frente a los laterales
Los pacientes con un defecto central se tratan mejor mediante colporrafía anterior, que reaproxima la fascia pubocervical en la línea media. Aunque existe una variedad de técnicas, nosotros colocamos múltiples suturas absorbibles interrumpidas 0 desde el manguito vaginal hasta aproximadamente el nivel del cuello de la vejiga. Si se realiza una suspensión del cuello de la vejiga o un cabestrillo pubovaginal al mismo tiempo, la última sutura debe situarse aproximadamente a 2 cm del cuello de la vejiga (Fig. 3). Las suturas no deben colocarse demasiado lejos lateralmente, o se ejercerá una tensión indebida sobre la fascia, que está relativamente fija en el arco tendinoso. Además, las suturas no deben colocarse demasiado profundamente, ya que puede producirse una intrusión inadvertida en la vejiga o una obstrucción de los uréteres.
Figura 3. Colporrafia anterior (con suturas en la fascia pubocervical) combinada con procedimiento de cabestrillo pubovaginal.
Los resultados a largo plazo son difíciles de comparar entre las diversas series comunicadas debido a las diferencias significativas en la técnica, las definiciones de fracaso, las indicaciones del procedimiento (algunos se realizan para la incontinencia urinaria) y la realización simultánea de otros procedimientos, que pueden afectar al resultado postoperatorio de forma positiva o negativa. En un estudio prospectivo reciente se observó una tasa de fracaso del 7% a los 13 meses del procedimiento en 27 pacientes tratados con colporrafia anterior para el cistocele solo. Gardy y sus colegas informaron de una tasa de recurrencia de cistocele del 10% en cistoceles de grados 3 y 4 tratados con un procedimiento combinado de colporrafía anterior e incontinencia, con una media de seguimiento de 25 meses.
Los defectos laterales requieren un enfoque diferente en el que se reconstituyen las uniones vaginales a la pared lateral de la pelvis. Estos defectos suelen corregirse con una reparación paravaginal por vía abdominal o vaginal o con una suspensión de cuello de vejiga de 4 esquinas.
Reparación paravaginal
Originalmente, las reparaciones paravaginales se realizaban por vía abdominal. Aunque el abordaje abdominal sigue siendo habitual, el abordaje vaginal se ha hecho más popular, ya que se asocia a una menor morbilidad y permite realizar otros procedimientos vaginales sin una incisión adicional. Además de su función de reparación de los defectos laterales del cistocele, el abordaje paravaginal también se ha utilizado durante el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
En una reciente comparación aleatoria de la colposuspensión de Burch y la reparación paravaginal abdominal, se comprobó que la colposuspensión de Burch (Fig. 4) era significativamente más eficaz en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (100% frente al 72%). Tanto la reparación abdominal como la vaginal de los defectos paravaginales requieren la sutura de la pared vaginal (en el lugar del surco lateral superior borrado) al arco tendinoso desde la parte distal de la espina isquiática hasta el pubis. Por lo general, la reparación se realiza con suturas no absorbibles 0 ó 2-0. El abordaje abdominal se realiza de forma muy similar al procedimiento de Burch, en el sentido de que la vejiga anterior se diseca para liberarla de la grasa paravesical, y las suturas se colocan a través del arco tendinoso y el ángulo lateral superior de la vagina (Fig. 5).
Figura 4. Procedimiento de Burch para la incontinencia de esfuerzo por hipermovilidad uretral. Se colocan suturas absorbibles o no absorbibles a través de la pared vaginal anterior y se anclan al ligamento de Cooper.
Figura 5. Reparación paravaginal abdominal para cistocele de defecto lateral. Se colocan suturas permanentes a través del arcus tendineus y la cara lateral superior de la vagina.
La reparación vaginal se realiza a través de una incisión en la línea media desde el cuello de la vejiga hasta el ápice de la vagina. Hemos descubierto que marcar el lugar propuesto para la colocación de la sutura de la mucosa (el «nuevo» surco lateral superior) con suturas absorbibles antes de realizar la incisión en la pared vaginal facilita la colocación precisa después de realizar la disección de la mucosa. Se diseca la mucosa vaginal hasta que se pueda introducir un dedo retropúbicamente y se pueda palpar el arco tendinoso.
Las suturas se colocan a través del arco tendinoso y luego a través de la cara lateral inferior de la mucosa vaginal a intervalos de 1 cm, comenzando aproximadamente a 2 cm distal de la espina isquiática y continuando hasta el pubis. Las suturas se anudan secuencialmente a partir de la espina isquiática. Si se realiza una fijación del ligamento sacroespinoso, esas suturas se anudan primero, después de cerrar parcialmente la mucosa vaginal. En la medida en que una colporrafia anterior no repara los defectos laterales, una reparación paravaginal no repara los defectos centrales y, por lo tanto, en muchos casos, se requiere una colporrafia combinada paravaginal y anterior.
Youngblood informó de una tasa de curación a largo plazo de aproximadamente el 95% para los defectos bilaterales utilizando el enfoque abdominal. Shull y sus colegas informaron de una tasa de curación del 93% a 1,6 años cuando se utilizó el enfoque vaginal.
Suspensión del cuello de la vejiga
Un enfoque alternativo, que también trata el defecto lateral y la incontinencia de esfuerzo, es la suspensión del cuello de la vejiga en 4 esquinas. Este procedimiento, utilizado sólo en los cistoceles de grado 2 y 3, emplea 2 juegos de suturas de suspensión bilaterales, con las suturas de suspensión proximales colocadas a nivel de los ligamentos cardinales. En un seguimiento medio de 2 años, el 98% de los pacientes no tenían cistocele y el 94% eran continentes. Sin embargo, Miyazaki y Miyazaki informaron de una tasa de recurrencia del cistocele del 60% cuando el procedimiento de 4 esquinas se realizaba en cistoceles grandes. Más recientemente, se ha utilizado una suspensión de 6 esquinas; este procedimiento incorpora un cabestrillo de pared vaginal con un conjunto adicional de suturas en los ligamentos cardinales. No se han publicado las tasas de curación del cistocele para este procedimiento.
Para los cistoceles de grado 4, se ha descrito un procedimiento que combina la suspensión de 4 esquinas descrita anteriormente y una colporrafia anterior estándar. En una media de 34 meses, se informó de una tasa de curación de cistocele del 90%. Más recientemente, este procedimiento ha sido sustituido por una combinación de cabestrillo de pared vaginal modificado y colporrafia anterior con malla Dexon (Davis & Geck, Manatí, Puerto Rico). Este enfoque combinado, empleado en 52 pacientes, produjo una tasa de continencia del 95% y una tasa de curación del cistocele del 92% entre los 6 y los 24 meses de seguimiento.