Un hombre blanco de 54 años se presenta en el servicio de urgencias local con un dolor agudo que afecta a ambos hombros y a su mano izquierda, que también muestra una inflamación difusa. El paciente explica que había ingresado en el hospital 2 semanas antes, tras sufrir un infarto. Los registros muestran que el paciente había sufrido un infarto de miocardio (IM) con elevación del ST; el tratamiento había consistido en una intervención percutánea (ICP) y la colocación de un stent liberador de fármacos, así como un tratamiento antiplaquetario con una dosis de carga de clopidogrel.
Debido a que su IM se había complicado con un trombo ventricular izquierdo, el paciente está tomando un tratamiento antiplaquetario dual con clopidogrel y aspirina cuando se presenta en el servicio de urgencias con dolor bilateral en el hombro y dolor e hinchazón en la mano izquierda.
Al revisar su historial de medicación, los médicos sospechan que sus síntomas son mialgias inducidas por estatinas, y se suspende la atorvastatina. Asimismo, se ajusta la dosis de furosemida del paciente en respuesta a la insuficiencia renal aguda.
Al cabo de una semana, el hombre vuelve al servicio de urgencias informando de que el dolor en los hombros se ha intensificado. Señala que ahora experimenta hormigueo y cierta pérdida de sensibilidad en ambas manos y brazos, así como un nuevo dolor que afecta a su mano izquierda y a su cadera derecha.
Evaluación clínica
El paciente está sentado cómodamente durante su examen; su frecuencia cardíaca es de 88 lpm, la presión arterial es de 156/57 mmHg y la temperatura es de 100 °F (37,8 °C). Los resultados de la evaluación de su sistema cardiovascular, abdomen, pulmones y piel están dentro de los límites normales.
Las evaluaciones neurológicas indican una función sensorial normal, reflejos tendinosos profundos normales y fuerza normal en todas las extremidades, con una excepción: la potencia en los músculos proximales y distales de su mano superior izquierda es de 4/5.
El examen de las articulaciones del paciente identifica numerosos problemas, incluyendo los siguientes:
- Nódulos de Heberden y de Bouchard en los dedos 2 a 5 de ambas manos
- Hinchazón y sensibilidad en el dorso de la mano y la muñeca izquierdas, con pérdida de la amplitud de movimiento
- Reducción de la amplitud de movimiento activo y pasivo en ambos hombros
- Derrame mínimo sin sensibilidad y amplitud de movimiento normal en la rodilla derecha
Resultados de pruebas de laboratorio y de imagen
- Cuento de glóbulos blancos: 13,5 K/mm3 (normal = 3,7-10,5 K/mm3) con 78% de neutrófilos, 8,1% de linfocitos y 0,9% de eosinófilos normales
- Nitrógeno ureico en sangre: 38 mg/dL (normal = 10-20 mg/dL)
- Creatinina sérica: 1.3 mg/dL (normal = 0,7-1,3 mg/dL)
- Tasa de sedimentación globular (VSG): 101 mm/h (normal = 0-15 mm/h)
- Proteína C-reactiva (PCR): 29.7 mg/dL (normal = 0-0,5 mg/dL)
El paciente se encuentra dentro del rango normal para el nivel de ácido úrico en suero, la función hepática y la creatina quinasa en suero.
Una resonancia magnética de la columna cervical identificó una estenosis grave en C5-C6 como la causa del hormigueo y el entumecimiento en ambos brazos, así como la debilidad en su mano izquierda. Al paciente se le coloca un collarín cervical blando para estabilizar la columna cervical. Los médicos sugieren una cirugía electiva en un momento en que el paciente sea capaz de tolerar la anticoagulación previa a la cirugía y los agentes antiplaquetarios duales.
Día 3: Investigaciones en curso
En su tercer día en el hospital, la mano izquierda del paciente ya no está hinchada ni duele. Sin embargo, ahora tiene el mismo dolor en la mano y el brazo derechos, y hay evidencia de hinchazón difusa de los tejidos blandos.
La inflamación persiste, con elevación continua de su VSG (116 mm/h) y PCR (26,6 mg/dL). La posibilidad de una etiología de enfermedad infecciosa se elimina después de que los resultados de las pruebas de laboratorio sean negativos.
Día 4: Diagnóstico de exclusión
El diagnóstico provisional de artritis inflamatoria aguda poliarticular inducida por clopidogrel se realiza en base a la exclusión de otras causas potenciales, incluyendo mialgia inducida por estatinas, un proceso infeccioso, artropatía por cristales, artritis reumatoide y reacción inmunomediada a otros medicamentos.
Los médicos suspenden el clopidogrel y lo sustituyen por prasugrel 10 mg por vía oral diariamente junto con la aspirina en curso para la prevención de la trombosis posterior a la ICP. En 24 horas, la hinchazón y el dolor que afectaban al brazo derecho del paciente desaparecen. Además, las pruebas muestran una disminución de la inflamación, con reducciones de la VSG de 11 mm/h y de la PCR de 5,1 mg/dL. Los síntomas no reaparecen, lo que hace innecesaria la artrocentesis.
Aunque la estenosis grave en C5-C6 sigue causando hormigueo y entumecimiento bilateral en las manos y los brazos del paciente, así como debilidad en su brazo izquierdo, estos síntomas permanecen estables.
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Discusión
Los médicos que informan de este caso1 señalan que la artritis inflamatoria relacionada con el clopidogrel es una enfermedad rara que requiere un alto nivel de sospecha. Observan que la identificación de la etiología de la artritis inflamatoria en un paciente en tratamiento con clopidogrel implica una evaluación exhaustiva, ya que se trata de un diagnóstico de exclusión.
Otras causas a tener en cuenta son la mialgia inducida por estatinas, la artropatía cristalina infecciosa, la artritis reumatoide y la reacción inmunomediada a otros medicamentos.
Las características de este caso que ayudan a diferenciar la poliartritis migratoria de la gota poliarticular incluyen que en la artritis gotosa, los síntomas en cada articulación suelen persistir durante aproximadamente 3-10 días sin ninguna intervención activa,2 mientras que los síntomas de este paciente migraron a otra articulación después de 1-2 días.
Además, los niveles de ácido úrico en suero suelen ser normales o bajos durante un ataque agudo de gota,3 mientras que este paciente tenía niveles elevados de ácido úrico en suero (que los autores atribuyeron a una insuficiencia renal aguda). Y la posible etiología de una reacción alérgica aguda queda excluida por el hecho de que el recuento de eosinófilos del paciente estaba dentro de los límites normales.4-6
En el mismo informe, los autores describieron una reacción similar al clopidogrel en un hombre blanco de 77 años que presentaba dolor en el hombro izquierdo y la cadera izquierda. Tenía antecedentes de hipertensión, linfoma y angina in crescendo recientemente diagnosticada que requería ICP varias semanas antes.
En el caso del segundo paciente, los síntomas iniciales de dolor e inflamación articular migratoria fueron intermitentes -quizá debido en parte al tratamiento con hidromorfona y colchicina- y se asociaron a fiebre subjetiva, escalofríos, pérdida de peso y astenia.
Los autores señalaron que, en el caso que aquí se relata, sólo transcurrieron 2-3 días entre el tratamiento con clopidogrel y la aparición de los síntomas. Esto contrasta con el segundo paciente, cuyos síntomas se desarrollaron aproximadamente una semana después de iniciar la terapia antiplaquetaria dual con clopidogrel y aspirina. Ambos pacientes habían recibido la misma dosis de carga inicial de clopidogrel.
El tratamiento antiplaquetario dual tras el IM se ha utilizado en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria durante varias décadas,7 y es importante para reducir el riesgo de trombosis del stent, IM y, posiblemente, muerte cardiovascular,8,9 señalan los autores del caso. En todos los casos notificados, los marcadores inflamatorios volvieron a los valores iniciales y los síntomas se resolvieron tras la interrupción del clopidogrel.
El clopidogrel es una tienopiridina, inhibidor selectivo e irreversible del receptor de adenosina difosfato (ADP)/P2Y12. Aunque se desconoce el mecanismo del efecto proinflamatorio observado de clopidogrel, puede deberse a un efecto no identificado sobre las células, más que sobre las plaquetas, a través de un aumento de las citoquinas proinflamatorias como el interferón-γ, la interleucina (IL)-6 y la IL-1β.10
Aunque se ha notificado un caso similar de artritis inflamatoria en un paciente que recibió ticlopidina, estos raros casos no parecen representar un efecto de la clase de medicamento. Entre las opciones alternativas de tratamiento antiplaquetario que no se han asociado a este efecto adverso se encuentran ticagrelor o prasugrel.
Es de destacar que el informe del caso de ticlopidina11 generó un comentario de advertencia12 titulado «Careless talk may cost lives in attributing adverse events to ADP receptor antagonists»
Los autores de este caso hacen hincapié en la importancia de notificar dichos efectos adversos para aumentar la concienciación y mejorar el diagnóstico preciso y oportuno.
1. Ayesha B, et al: Poliartritis inflamatoria asociada a clopidogrel. Am J Case Rep, 2019; 20: 489-492
2. Schlee S, et al: Artritis por cristales – gota y artritis por pirofosfato cálcico: Parte 2: Características clínicas, diagnóstico y diagnóstico diferencial. Z Gerontol Geriatr 2018; 51(5): 579-584
3. Badulescu M, et al: Ataque agudo de gota con niveles normales de ácido úrico en suero. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2014; 118(4): 942-945
4. Calogiuri GF, et al: Una clasificación conjunta alergólogo/cardiólogo para las reacciones de hipersensibilidad a las tienopiridinas basada en sus patrones sintomáticos y su impacto en las estrategias de manejo. Int J Cardiol, 2016; 222: 509-514
5. Dong P, et al: Polimorfismo genético de CYP2C19 y efectos inhibitorios de ticagrelor y clopidogrel hacia la agregación plaquetaria post-intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con síndromes coronarios agudos. Med Sci Monit 2016; 22: 4929-4936
6. Jia M, et al: Nuevo inhibidor oral de P2Y12 prasugrel vs clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo: Evidencia basada en 6 estudios. Med Sci Monit 2015; 21: 1131-1137
7. Muller KA, et al: Plaquetas, inflamación y efectos antiinflamatorios de los fármacos antiplaquetarios en SCA y EAC. Thromb Haemost 2015; 114(3): 498-518
8. Dalby AJ, et al: Terapia antiplaquetaria dual en pacientes con diabetes y síndromes coronarios agudos manejados sin revascularización. Am Heart J 2017; 188: 156-166
9. Lettino M, et al: Tratamiento antiplaquetario y antitrombótico para la prevención secundaria en la cardiopatía isquémica. Eur J Prev Cardiol 2017; 24(3 Suppl.): 61-70
10. García AE, et al: Clopidogrel, un antagonista del receptor P2Y12, potencia la respuesta inflamatoria en un modelo de rata de artritis inducida por polisacáridos de peptidoglicanos. PLoS One 2011; 6(10): e26035
11. Dakik HA, et al: Puntos de vista sobre los medicamentos: Ticlopidina asociada a la artritis aguda. BMJ 2002; 324(7328): 27
12. Green MJ, et al. Comentario: La charla descuidada puede costar vidas al atribuir eventos adversos a los antagonistas de los receptores ADP. BMJ 2002; 324:1039