Saber qué efectos secundarios, de leves a graves, cabe esperar durante y después de las infusiones de inmunoglobulina puede preparar a los pacientes y a sus cuidadores para los cambios de tratamiento con el fin de mitigar su impacto.
A la mayoría de la gente le hace gracia: Un anuncio de televisión promociona los beneficios de un nuevo y maravilloso medicamento; el paciente sonríe y ríe, disfrutando obviamente de un nuevo estilo de vida saludable mientras pasa tiempo con su familia y amigos. Luego, el anuncio: «Los efectos secundarios incluyen…» Vaya, el espectador piensa: ¡no, gracias!
La verdad es que no hay nada de divertido en los efectos secundarios de un fármaco, especialmente cuando se trata de un medicamento para mantener la vida como la inmunoglobulina (IG). Los pacientes de IG se someten a los tratamientos o renuncian a ellos, lo que conlleva consecuencias mucho peores que las causadas por los efectos secundarios. Afortunadamente, muchos pacientes de IG nunca experimentan ningún efecto, y aunque los que lo hacen a menudo piensan que están teniendo una reacción grave, por definición, la reacción suele ser un efecto secundario moderado o leve. Y, la buena noticia es que en casi todos los casos, los efectos pueden ser controlados o incluso eliminados.
Definición de los efectos secundarios
Los efectos secundarios, también denominados reacciones adversas a los medicamentos (y considerados uno y lo mismo por la Administración Federal de Medicamentos), son aquellos que se esperan, aunque no sean deseados, y se enumeran en el prospecto de cada medicamento. Los efectos secundarios leves o moderados suelen producirse debido a la forma en que se administra el tratamiento, y pueden controlarse. Los efectos secundarios graves, por otro lado, también pueden ser consecuencia de los componentes del propio medicamento y dar lugar a la hospitalización o a la prolongación de una hospitalización ya existente y pueden poner en peligro la vida.
La Clínica Mayo tiene una lista exhaustiva de efectos secundarios disponible en su página web. La mayoría de estos efectos a menudo pueden eliminarse deteniendo la infusión temporalmente y reiniciándola después a una velocidad de infusión menor, e incluso cambiando la modalidad de tratamiento.
Efectos secundarios leves y moderados y tratamientos
Los efectos secundarios leves y moderados de la IG intravenosa (IGIV) son dolor de cabeza, rubor, escalofríos, mialgia, sibilancias, taquicardia, dolor lumbar, náuseas e hipotensión. Los dolores de cabeza y su forma más grave, las migrañas, suelen ser uno de los efectos secundarios más comunes. Los pacientes pueden superar ambas formas de dolor de cabeza tratándose con antihistamínicos, AINE y esteroides tanto antes como después de la infusión. Además, la hidratación antes, durante y después de una infusión puede ayudar a aliviar estas molestias.
También se pueden probar otras formas de tratamiento. Por ejemplo, una paciente que acababa de empezar los tratamientos con IGIV experimentó una leve migraña al día siguiente de su primer tratamiento. Como medida preventiva adicional, aumentó la hidratación y tomó Tylenol antes de sus dos siguientes tratamientos. Sin embargo, en su tercer tratamiento, experimentó una migraña severa que duró tres días. Para la siguiente infusión, su médico le ordenó que tomara una pequeña dosis de prednisona el día antes de la infusión, el día de la infusión y el día después de la infusión. Además, se redujo la frecuencia de la infusión. Con estos ajustes del tratamiento, la paciente seguía experimentando dolores de cabeza leves ocasionales, pero ya no tenía migrañas.
En otro caso, una paciente experimentó migrañas graves después de las infusiones de IGIV. El paciente recibió Tylenol, Benadryl y esteroides, así como una profilaxis de la migraña, antes del tratamiento, pero los síntomas de dolor de cabeza persistieron. Se probaron entonces diferentes formulaciones de IGIV al 5% y al 10%, pero las migrañas continuaron. Así, el paciente cambió a la IG subcutánea (SCIG), que ha eliminado el problema, y no se necesitan premedicaciones.
Para los pacientes de SCIG, los efectos secundarios más comunes incluyen dolores de cabeza e irritación local (enrojecimiento, hinchazón, picor, escaldado) en el lugar de la aguja. Es de esperar que se produzcan algunas reacciones, especialmente en el caso de los pacientes que son nuevos en la terapia de SCIG, y la mayoría disminuyen con el tiempo una vez que el cuerpo se acostumbra a la terapia. Para los pacientes a los que les molestan las reacciones, la aplicación de hielo o calor en las zonas de las agujas puede ayudar a disminuir algunos de los síntomas. También puede ser útil utilizar una crema anestésica tópica entre 30 y 60 minutos antes de comenzar la infusión. Los pacientes con síntomas persistentes deben explorar la colocación de la aguja como posible causa. Si la aguja no está bien colocada, es posible que parte del líquido se filtre al tejido circundante en lugar de al espacio subcutáneo. Un proveedor con experiencia en el tratamiento con SCIG debería ser capaz de ayudar a los pacientes a solucionar los problemas y eliminar las posibles causas de las reacciones en el lugar. Sin embargo, en algunos casos, los pacientes simplemente son incapaces de tolerar los efectos secundarios de la SCIG y necesitan volver a un tratamiento con IGIV.
Efectos secundarios graves y tratamientos
Los efectos secundarios graves son poco frecuentes, y la mayoría pueden reducirse si se examina al paciente en busca de factores que le predispongan a sufrir complicaciones.2 Los efectos secundarios graves pueden incluir insuficiencia renal aguda, trombosis, síndrome de Stevens-Johnson, enfermedad del suero, meningitis aséptica y anafilaxia. La forma más grave de cefalea relacionada con la IG es la meningitis aséptica y, de hecho, los pacientes con antecedentes de migrañas parecen ser más susceptibles de padecerla. Los síntomas, que son graves y similares a los de la meningitis, suelen comenzar unas horas después del tratamiento, pero pueden aparecer hasta dos días después. Pueden incluir dolor de cabeza intenso, fotosensibilidad, escalofríos, náuseas, vómitos, fiebre y dolor al mover los ojos. Aunque el líquido cefalorraquídeo (LCR) puede mostrar un aumento de glóbulos blancos y proteínas, los cultivos suelen ser negativos, lo que da lugar al diagnóstico de asepsia.1 El tratamiento para prevenir la meningitis aséptica incluye antihistamínicos, AINE y esteroides tanto antes como después de una infusión.
Un caso concreto: Una paciente que experimentó anafilaxia es una niña llamada Julia. A los 7 meses de edad, Julia fue diagnosticada de tos ferina, a pesar de haber sido vacunada. La salud de Julia se deterioró tan rápidamente que fue enviada en ambulancia a un hospital donde permaneció casi tres semanas. A los 5 años se le diagnosticó una inmunodeficiencia primaria y a los 6 años se iniciaron los tratamientos con IGIV. Por desgracia, los días de infusión rara vez iban bien. Desde el principio, Julia sufría síntomas parecidos a los de la gripe y, a los 9 años, sufría fuertes migrañas que duraban tres días. Los médicos trataron a Julia con Benadryl y prednisona antes de las infusiones, así como con Benadryl intravenoso durante las mismas. Además, el ritmo de las infusiones se redujo tanto que tardaban ocho horas en completarse.
Cuando cumplió 10 años, los médicos de Julia decidieron probar otra marca de inmunoglobulina, con la esperanza de acortar el tiempo de infusión y disminuir los efectos secundarios. Por desgracia, los efectos secundarios de Julia empeoraron. Durante la infusión, Julia sintió que se le oprimía el pecho y le dijo a su madre que tenía problemas para respirar. A causa de una reacción analfíctica, Julia entró en parada respiratoria, por lo que los médicos detuvieron rápidamente la infusión y le administraron valium y epinefrina. En ese momento, los padres de Julia se plantearon interrumpir todos los tratamientos; parecía que la vida de su hija estaba amenazada con o sin IG. Pero, tras sopesar los riesgos y los beneficios, los médicos reanudaron con éxito la terapia con la marca original de IGV. Cuando Julia tenía 13 años, los médicos sugirieron infusiones subcutáneas con la esperanza de darle a Julia la IG que le salvaría la vida sin arriesgarla. Esto funcionó; Julia pronto se libró de los efectos secundarios que la acosaban con cada tratamiento.
Las reacciones anafilácticas y anafilactoides (ambas denominadas anafilaxia) son acontecimientos que ponen en peligro la vida y que son el resultado de una respuesta inmunitaria hiperreactiva y mal dirigida a una sustancia que el organismo considera extraña (un antígeno). Una reacción anafiláctica es una reacción de hipersensibilidad aguda, mortal o potencialmente mortal, que requiere que el paciente esté sensibilizado y su reacción esté mediada por anticuerpos de inmunoglobulina E (IgE). Una reacción anafilactoide no necesita la presencia de anticuerpos IgE para que se produzca una reacción de hipersensibilidad. Así pues, una reacción anafiláctica sólo se produce después de que el paciente se haya expuesto previamente al menos una vez al antígeno y esté sensibilizado. Además, puede producirse tras una única y primera exposición a ciertos agentes en pacientes no sensibilizados.4
Las reacciones anafilácticas y anafilactoides a la terapia con IGIV son relativamente raras, pero pueden producirse en cualquier paciente y en cualquier momento. Algunos pacientes con déficit de IgA producen ciertos anticuerpos IgA que pueden aumentar el potencial de anafilaxia. Para esos pacientes, es prudente utilizar un producto de IGIV que tenga un contenido muy bajo de IgA. Alternativamente, muchos pacientes que experimentan anafilaxia han tenido buen éxito cambiando su vía de infusión de intravenosa a subcutánea.4
Documentación y notificación de los efectos secundarios
Tanto la FDA como las autoridades reguladoras europeas están animando a los pacientes y a los profesionales sanitarios a notificar las reacciones adversas a los medicamentos para que cualquier efecto secundario grave desconocido, como los que se produjeron con Vioxx, pueda ser descubierto más rápidamente. (Vioxx y otros analgésicos relacionados se retiraron del mercado en 2004 porque causaban peligrosos problemas cardíacos en algunas personas). El objetivo de documentar y notificar estos efectos es prevenir futuros daños a los pacientes. Para la FDA son especialmente importantes las sospechas de reacciones adversas a medicamentos para un medicamento nuevo (es decir, dentro de los tres años siguientes a su entrada en el mercado) y las sospechas de reacciones adversas graves a medicamentos para cualquier medicamento, independientemente de cuándo haya entrado en el mercado.5
La FDA también exige a muchos fabricantes de medicamentos recién autorizados que realicen una gestión de riesgos posterior a la comercialización (estudios de farmacovigilancia) para recopilar información sobre las reacciones adversas de una manera más proactiva. Se puede obtener información adicional sobre las reacciones adversas graves a los medicamentos y las instrucciones para notificar una reacción adversa al medicamento a la FDA en su sitio web.
Los beneficios superan los riesgos
El IG es uno de los productos biológicos más seguros que existen y, aunque se han notificado efectos secundarios graves, son poco frecuentes. La buena noticia es que casi todos los efectos secundarios pueden controlarse de forma segura y a menudo eliminarse por completo. Y, con el creciente número de enfermedades que se tratan hoy en día con IG, así como con las estrictas normas de ensayo e información que exige la FDA, los pacientes que confían en este tratamiento que salva vidas pueden estar seguros de que pueden ser tratados con seguridad.
Ronale Tucker Rhodes, MS, es el editor de las revistas IG Living y BioSupply Trends Quarterly, y
Kris McFalls es la antigua defensora de los pacientes de la revista IG Living, escrita para los pacientes que dependen de los productos de inmunoglobulina y sus proveedores de atención médica.
- Información de prescripción de Gamunex.
- Duhem, C, Dicato, MA, y Ries, F. Side-effects of intravenous immune globulins. Clinical &Inmunología experimental. 1994: 97 (Suppl 1), 79-83.
- Siegel, J. Case Management of the Challenging IgG Patient: Consideraciones clínicas para la terapia más efectiva y segura. Desayuno simposio, Reunión de la Asociación Nacional de Infusión a Domicilio (NHIA), 1-5 de marzo de 2009.
- Limmer, DD, Mistovich, JJ, y Krost, MS. Reacciones anafilácticas y anafilactoides: Fisiopatología prehospitalaria. EMSResponder.com.
- Centro de Seguridad de Medicamentos de la VHA y Grupo de Gestión Estratégica de Beneficios Farmacéuticos de la VHA y el Panel de Asesoramiento Médico (noviembre de 2006). Eventos adversos a los medicamentos, reacciones adversas a los medicamentos y errores de medicación: Preguntas más frecuentes.
- Preguntas más frecuentes.