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Fig. 1.

Tres días después de la segunda EGD, la paciente se quejó de un fuerte dolor epigástrico con contracciones agudas similares a las del parto. El dolor era notablemente diferente del dolor abdominal anterior. Se agravaba con el movimiento y persistía a pesar de que tomaba comprimidos de paracetamol cada 2 horas. La exploración física reveló una intensa sensibilidad limitada a una zona de 1 × 1 cm en el lado izquierdo del recto abdominal, a 3 cm de la parte caudal del arco costal. No se palpó ninguna masa. Se observó una disminución del dolor y de la sensación térmica en una zona de 2 × 4 cm alrededor de la zona de sensibilidad localizada. El signo de Carnett era positivo. Los resultados de laboratorio revelaron anemia, linfocitopenia y elevación de la creatinina consistente con los valores basales de la paciente. Los glóbulos blancos y la proteína C reactiva estaban dentro del rango normal. El título de antigenemia por citomegalovirus fue negativo.

Después de que los analgésicos intravenosos resultaran inútiles, se realizó una inyección subcutánea de 10 ml de lidocaína al 1% hasta el punto de máximo dolor. El dolor se resolvió completamente en 10 minutos. Se diagnosticó a la paciente un ACNES, que probablemente afectaba al 8º nervio intercostal izquierdo. El dolor se reanudó varias horas después. Se probó una inyección subcutánea de 10 ml con esteroides añadidos a lidocaína al 1%, que también sólo proporcionó alivio hasta la mañana siguiente. Se consultó a los cirujanos plásticos y se realizó una neurectomía anterior 12 días después de la aparición del ACNES. El dolor agudo remitió inmediatamente después de la cirugía. Cuando el dolor epigástrico sordo inicial regresó al mes siguiente, la EGD de seguimiento (Fig. 1c) reveló la curación de las úlceras. Se sospechó una dispepsia funcional y se ajustó la medicación en consecuencia. El dolor abdominal se resolvió por completo a los 3 meses de la intervención. La EGD de seguimiento 5 meses después de la cirugía (Fig. 1d) confirmó que las úlceras gástricas se habían curado completamente, dejando cicatrices de úlceras. No se observó ninguna reaparición de ninguno de los dos tipos de dolor abdominal durante los 3 años de seguimiento.

Discusión

El dolor de la pared abdominal es la forma más común de dolor causado por el atrapamiento benigno de los nervios intercostales. El dolor de la pared abdominal puede estar causado por diversas etiologías, como las hernias, la endometriosis y el síndrome de la costilla deslizante, surgir después de una cirugía abdominal o ser derivado de patologías viscerales intraabdominales . El dolor abdominal generalmente se presenta con un dolor focal aislado con hallazgos normales en las pruebas de laboratorio y de imagen. Hay un informe que sugiere un posible papel de la ecografía o de las imágenes de recursos magnéticos en el diagnóstico del ACNES , y se justifica la realización de más estudios en este ámbito.

En un estudio de 1.116 pacientes realizado por Mol y otros, el ACNES era 3,7 veces más frecuente en las mujeres. Aunque la edad media era de 42 años, se ha informado de casos de ACNES en niños y en octogenarios. Aproximadamente la mitad experimenta un dolor de aparición repentina, que puede surgir de cualquiera de los nervios intercostales inferiores, pero es más frecuente en el cuadrante inferior derecho. El área de dolor puede ser muy limitada, a menudo en la zona de un dedo. En el 78% de los pacientes se observan anomalías somatosensoriales locales alrededor del punto de máximo dolor. En el 13% de los casos se observa dolor bilateral.

El signo de Carnett positivo, caracterizado por un aumento de la sensibilidad con un aumento de la tensión abdominal, se observa en aproximadamente el 87% de los pacientes con ACNES. Aunque el signo de Carnett también fue positivo en el 86% de los pacientes con dolor abdominal psicógeno en un estudio, la reducción del dolor tras la inyección de puntos gatillo con lidocaína puede diferenciar entre las dos entidades. Curiosamente, 1 de 6 pacientes con úlceras gástricas también dio positivo al signo de Carnett en el mismo estudio.

Las comorbilidades más comunes en un estudio estadounidense incluían obesidad/sobrepeso (83,9%), trastornos gastrointestinales funcionales (33,9%), dolor lumbar crónico (30,1%) y enfermedad por reflujo gastroesofágico (27,1%). El tratamiento suele comenzar con inyecciones de puntos gatillo, que también ayudan a llegar a un diagnóstico. Los ensayos controlados aleatorios holandeses demostraron un beneficio de las inyecciones de puntos gatillo con lidocaína al 1% sobre el placebo , ningún beneficio adicional al añadir esteroides a la lidocaína , y la eficacia de la neurectomía quirúrgica abierta para el dolor refractario a las inyecciones de puntos gatillo .

En nuestro caso, el paciente tenía dos causas distintas de dolor epigástrico. Esto puede hacer que el diagnóstico de ACNES sea un obstáculo mayor, como experimentaron Lam y Vasey en un caso de ACNES surgido en un paciente con enfermedad de Crohn. Dados los antecedentes de trastorno somatomorfo de la paciente, el dolor abdominal psicógeno y la dispepsia funcional también estaban en nuestro diferencial. La exploración física, que incluía un signo de Carnett positivo, nos permitió reducir nuestro diferencial al ACNES y al dolor psicógeno, mientras que la inyección de puntos gatillo nos llevó a nuestro diagnóstico final de ACNES.

La etiología del ACNES en nuestro paciente también supuso un reto. Aunque más de la mitad de los casos de ACNES surgen de forma espontánea, otros factores desencadenantes conocidos son la cirugía abdominal reciente, el traumatismo abdominal, el ejercicio, el embarazo y la gripe . También se ha descrito un caso de ACNES que se cree desencadenado por los anticonceptivos orales. Aunque nuestra paciente tenía antecedentes de laparotomía varios años antes, el retraso de sólo 3 días entre la EGD y el inicio de la NEAE nos hizo sospechar que la endoscopia era el desencadenante de la NEAE. Todos los desencadenantes conocidos se asocian a un aumento de la presión en la pared abdominal y la endoscopia se ajusta perfectamente a esta regla.

Conclusión

Informamos del primer caso de ACNES que se produce después de una endoscopia. No está claro si la endoscopia desencadenó el ACNES en este caso, pero los médicos deben ser alertados de esta posibilidad. Se requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico de la ACNES. Un diagnóstico rápido puede reducir las pruebas innecesarias y permitir el tratamiento temprano de esta enfermedad a menudo ignorada y debilitante.

Declaración de ética

La paciente dio su consentimiento informado por escrito para la publicación de su caso (incluida la publicación de imágenes). Se ha protegido la identidad de la paciente.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Fuentes de financiación

Ninguna.

Contribuciones de los autores

T. Okamoto redactó el manuscrito, diagnosticó al paciente y realizó los procedimientos endoscópicos. K. Fukuda editó el manuscrito. Ambos autores dieron la aprobación final del manuscrito.

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