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La prevalencia del cáncer de pulmón en los Estados Unidos, y en el mundo en general, es una importante preocupación económica y de salud pública. Atribuido principalmente al consumo de cigarrillos, el cáncer de pulmón suele diagnosticarse bien en las últimas etapas de la metástasis, lo que significa que la parte cancerosa mortal del tumor ya se ha diferenciado y separado de su origen y ha pasado al torrente sanguíneo. Durante décadas, una de las principales herramientas de diagnóstico por imagen para descubrir los tumores de pulmón ha sido la radiografía de tórax.
En la última década, la tomografía computarizada (TC) ha ganado cada vez más reconocimiento por su capacidad para formar imágenes tridimensionales (3-D) del tórax, lo que permite una mayor resolución de los nódulos y la patología del tumor. La desventaja del cribado basado en la TC es la elevada tasa de falsos positivos, que puede llegar a ser del 50 por ciento, dependiendo del estudio, y que conduce a la realización de pruebas invasivas secundarias innecesarias y a una mayor ansiedad del paciente.
Aunque la detección precoz es ciertamente beneficiosa para los pacientes, las ventajas relativas de los rayos X sobre la TC como estándar más apropiado para el cribado del cáncer de pulmón son todavía ambiguas. De hecho, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) está patrocinando The National Lung Screening Trial (NLST), un ensayo de cribado de cáncer de pulmón para detectar la enfermedad en pacientes asintomáticos mediante rayos X o TAC.
Rayos X de cáncer de pulmón
Debido a la alta prevalencia del cáncer de pulmón entre el total de casos de cáncer y a la elevada tasa de mortalidad de la enfermedad tras el diagnóstico, el pensamiento predominante es identificar los nódulos visibles antes de que hagan metástasis para reducir drásticamente el número de muertes. Según la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), el método predominante de cribado del cáncer de pulmón consiste en examinar la radiografía de tórax del paciente junto con un análisis de esputo.
Aunque la tecnología de los rayos X ha avanzado rápidamente en los últimos años con la introducción de las radiografías digitales de alta resolución, el tamaño más pequeño de los nódulos que puede detectar se limita a 1 o 2 cm. La tasa de falsos positivos oscila entre el 10 y el 20 por ciento. Casi todos los principales estudios de cribado integral del cáncer de pulmón no han logrado demostrar que los rayos X y la citología de esputo reduzcan la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón.
Dos estudios realizados en 1999 indicaron que la tomografía computarizada en espiral de baja dosis (LDCT) detectó casi seis veces más nódulos que la radiografía tradicional. Con una capacidad de resolución inferior a 1 cm y la posibilidad de generar vistas tridimensionales de los pulmones, la LDCT generó expectación como sustituto de alta calidad de las radiografías. Sin embargo, la alta sensibilidad de la LDCT también genera una mayor tasa de falsos positivos que las radiografías tradicionales, con tasas de falsos positivos que oscilan entre el 20 y el 50 por ciento. Hasta la fecha, todavía no hay estudios autorizados que identifiquen claramente la LDCT como la mejor herramienta de cribado del cáncer de pulmón.
Identificar la herramienta más precisa para el cribado del cáncer de pulmón no sólo puede ahorrar a la sanidad una enorme cantidad de tiempo y dinero, sino que, lo que es más importante, puede salvar más vidas. Con este objetivo, el Instituto Nacional del Cáncer puso en marcha en 2002 un estudio para definir claramente la correlación entre las pruebas de detección mediante rayos X o LDCT y las tasas de mortalidad. El estudio incluye a 50.000 fumadores actuales o antiguos en 30 centros que son asignados aleatoriamente a exámenes de rayos X o LDCT. Los sujetos se someten a revisiones anuales durante tres años, con revisiones secundarias como la biopsia con aguja y/o la broncoscopia realizadas en posibles nódulos cancerosos. El estudio está orientado a incluir a fumadores empedernidos, definidos como sujetos que han fumado tres paquetes al día durante 30 años, dos paquetes al día durante 20 años o un paquete al día durante 10 años, y los sujetos deben tener entre 54 y 75 años, sin antecedentes de cirugía y/o cáncer de pulmón. El ensayo realiza un seguimiento de los pacientes durante seis a ocho años y se prevé que finalice ya en 2009.
Los investigadores esperan que el cribado detecte el cáncer de pulmón en aproximadamente cinco de cada 100 pacientes inscritos, es decir, una tasa de incidencia del cinco por ciento que podría dar lugar a más de 2.000 pacientes potencialmente diagnosticados de cáncer de pulmón. A continuación, los radiólogos evaluarán las radiografías o las tomografías computarizadas y prescribirán las opciones de tratamiento en caso de que el cáncer se desarrolle durante el transcurso del estudio. Los resultados del NLST son muy esperados tanto por los pacientes como por los médicos, ya que los datos estadísticos pueden corroborar la eficacia del uso de exámenes basados en rayos X y/o TC para los diagnósticos y las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón.
Exámenes de cáncer de pulmón basados en CAD
Lo que puede dar a la TC una ventaja sobre los rayos X es la detección asistida por ordenador (CAD) para la TC de pulmón, un software que resalta los nódulos sospechosos en la morfología del pulmón y evalúa los cambios de tamaño de los nódulos a lo largo del tiempo para seguir la progresión de la terapia del cáncer. El CAD también ha dejado su huella al demostrar su capacidad para proporcionar a los radiólogos vistas mejoradas de nódulos pulmonares ultrapequeños de tan sólo 6 mm de tamaño.
Aunque prometedor, el CAD es todavía un concepto relativamente nuevo y algunos médicos y hospitales son escépticos sobre los beneficios del CAD y su retorno de la inversión, especialmente si no se reembolsa. Sin embargo, dado que el número de imágenes que los médicos deben revisar ha aumentado drásticamente, y el número de radiólogos se mantiene relativamente plano, hay una mayor necesidad de tecnología como el CAD que puede ayudar a aumentar la eficacia y la eficiencia del médico en la identificación y gestión de posibles anomalías.
Las soluciones disponibles en el mercado hoy en día incluyen syngo LungCare de Siemens y la aplicación ImageChecker CT Lung Nodule de R2 Technology. Dado que el rendimiento del CAD en la detección de lesiones y nódulos en el pulmón no se conoce del todo, los proveedores tienen cuidado de señalar que el uso previsto de sus soluciones de CAD es sólo como un segundo lector, no un sustituto. «El CAD se convertirá cada vez más en el estándar de atención con los exámenes de tórax por TC para detectar y gestionar los nódulos pulmonares procesables y los defectos de llenado de la arteria pulmonar, como los émbolos, para proporcionar un apoyo adicional a la toma de decisiones», indicó Terry Chang, director de marketing de CAD por TC de R2 Technology Inc.
En estudios recientes que incluyeron una característica operativa del receptor (ROC) de varios lectores, los nódulos potenciales que se pasaban por alto mostraron una reducción del 26 por ciento con ImageChecker de R2, así como una mejora media de los lectores en los radiólogos para detectar nódulos de entre 4 y 30 mm de tamaño. Otro estudio retrospectivo mostró que los nódulos significativos se pasaron por alto en el 33 por ciento de los casos, lo que refuerza la necesidad de una tecnología que apoye a los lectores. En caso de que el CAD demuestre ser una ayuda diagnóstica eficaz para los exámenes pulmonares con TC, es probable que el TC supere a las radiografías de tórax en el cribado del cáncer de pulmón.
¿Cuál es el rendimiento real del CAD?
Los investigadores quieren saber si esto es realmente cierto: ¿podría el CAD convertirse en el estándar de oro para los exámenes con TC o con rayos X? Aunque los sistemas de EAC pulmonar han demostrado ser prometedores como segundo lector en la detección de nódulos pulmonares, la pregunta crítica es ¿cuántos de los nódulos detectados son realmente cánceres de pulmón?
Dado que la eficacia de la EAC en la detección del cáncer de pulmón no se ha investigado completamente, el NCI también ha puesto la EAC bajo el microscopio. En colaboración con la Fundación de los Institutos Nacionales de la Salud, el NCI está llevando a cabo la Iniciativa de Recursos de Bases de Datos de Imágenes (IDRI). Mediante la ampliación de la base de datos de TC de pulmón del Consorcio de Bases de Datos de Imágenes de Pulmón (LIDC) en un 150 por ciento, y el desarrollo de una nueva base de datos para radiografías de tórax, el objetivo de la IDRI, «es crear rápidamente una base de datos pública de imágenes de TC y radiografías de pulmón que pueda ser utilizada por la industria como recurso de investigación para mejorar la optimización y evaluación de los productos de diagnóstico asistido por ordenador (CAD) para mejorar el tratamiento clínico del cáncer de pulmón.» Las bases de datos permitirán realizar comparaciones significativas entre los métodos de CAD, identificar técnicas de CAD prometedoras y pueden impulsar la innovación y el desarrollo de un nuevo software de CAD de tórax a un menor coste.
«El gran número de imágenes que se generan en un estudio de TC espiral de corte fino está haciendo que sea extremadamente difícil para los radiólogos buscar pequeños nódulos en cada imagen», dijo. «El CAD es una necesidad práctica. Uno de los obstáculos para el desarrollo del CAD ha sido la falta de una base de datos estandarizada, de alta calidad y con datos reales. Nuestra segunda motivación es proporcionar esa base de datos», dijo el doctor Laurence Clarke, jefe de la rama de desarrollo de tecnología de imágenes del Programa de Imágenes del Cáncer del NCI.
La base de datos está diseñada para ayudar a gestionar el enorme volumen de datos producidos por las imágenes pulmonares de TC con la esperanza de que los algoritmos de CAD ayuden en la tarea de detección temprana y tratamiento del cáncer de pulmón. Con la base de datos acercándose a los 400 casos, el proyecto LIDC debería completarse pronto y la información estar disponible para el uso público de la investigación en el tercer trimestre de 2006. En ese momento, los médicos podrán tener una idea más clara sobre qué método de imagen – rayos X o TAC – es el más eficaz para detectar el cáncer de pulmón.