Vías de transmisión
La forma en que se adquiere la infección por H pylori sigue sin estar clara. Se ha identificado H pylori en el agua potable mediante la amplificación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)15; también se ha sugerido la infección a través del agua contaminada por las pruebas epidemiológicas que relacionan el suministro de agua municipal con la infección en Perú,16 y se ha propuesto la transmisión a través de los alimentos, como las verduras crudas tratadas con aguas residuales.17
Aunque se ha aislado H pylori en mamíferos no humanos,18 en general, la bacteria se limita a la mucosa gástrica del hombre. La bacteria también se ha encontrado en monos,1920 pero son pocas las poblaciones que tienen un contacto estrecho con primates no humanos. También se ha informado del aislamiento de H pylorif de una especie de gato doméstico criado comercialmente, lo que sugiere que el organismo podría ser un patógeno zoonótico,21 pero se carece de pruebas firmes que apoyen la transmisión zoonótica. Los autores de un estudio sobre los trabajadores de un matadero en Bolonia, Italia, sugirieron que la alta prevalencia de la infección entre los trabajadores que realizan tareas relacionadas con los animales, en comparación con los trabajadores administrativos, apoyaría la transmisión de los animales a los seres humanos.22 Por el contrario, un estudio basado en una población estadounidense encontró que los propietarios de mascotas tenían una menor frecuencia de infección por H pylori; los autores, sin embargo, encontraron que esto podría explicarse por la asociación entre la propiedad de mascotas y un mayor nivel socioeconómico.8 Los hallazgos del estudio de Bolonia22 también podrían estar relacionados con las diferencias en el estatus socioeconómico entre los trabajadores administrativos y los manuales.
Aunque no se puede descartar una fuente externa común de infección, parece probable que la transmisión de H pylori sea más común de persona a persona, como sugiere la alta prevalencia de infección entre los que viven en instituciones,23-25 y la agrupación intrafamiliar.26-31 Se han presentado pruebas tanto a favor26-29 como en contra32 de la transmisión entre cónyuges, lo que sugiere que esto ocurre, pero quizás con relativa poca frecuencia.
Se ha demostrado que la transferencia de H pylori de estómago a estómago se produce a través de equipos de endoscopia inadecuadamente desinfectados.33 Del mismo modo, la gastritis epidémica notificada en 17 de 37 voluntarios sanos que participaron en un estudio de secreción ácida se debió probablemente a la infección cruzada con H pylori a través de las sondas de pH.34 Sin embargo, está claro que la transferencia directa de estómago a estómago no es la vía normal. Se han sugerido tres métodos por los que el organismo pasa del estómago humano de un sujeto infectado al estómago de una persona previamente no infectada sin la participación de una fuente externa: por las heces, la saliva y el vómito.35-37
LA RUTA FECAL-ORAL
La evidencia de que la transmisión se produce principalmente en la primera infancia coincide con la vía fecal-oral sugerida, pero los argumentos a favor de este modo de transferencia están lejos de ser concluyentes. Aunque se ha utilizado la tecnología PCR para mostrar el ADN de H pylori en las heces,38 no se ha demostrado la viabilidad de estas bacterias y el cultivo de H pylori de las heces, aunque se ha informado de ello,3940 ha resultado difícil. Se ha sugerido que la transmisión de H pylori a través de las heces puede estar restringida a los niños pequeños con infección aguda y a los adultos con secreción ácida reducida.41 Si la vía fecal-oral caracteriza la propagación de H pylori, cabría esperar que se encontraran patrones de prevalencia similares a los de la hepatitis A. Las pruebas de este tipo no están claras; aunque se han encontrado curvas de seroprevalencia similares en Tailandia23 y Sudáfrica,42 los resultados del Reino Unido no fueron favorables.43
LA RUTA ORAL-ORAL
Se ha sugerido que la cavidad oral es un posible reservorio de H pylori, ya que el jugo gástrico transporta organismos viables a la boca durante la regurgitación. Sin embargo, los intentos de demostrar la presencia de H pylori en la boca no han dado resultados concluyentes, al igual que los intentos de aislar la bacteria en las heces. En un estudio, la bacteria se encontró en la placa dental de sólo uno de los 29 pacientes con biopsias de estómago positivas, con resultados negativos en todas las muestras de saliva,44 mientras que otro grupo no consiguió aislar H pylori de ninguna muestra de saliva o placa.45 En ambos estudios, las muestras de la boca se recogieron antes de la endoscopia para excluir la posibilidad de contaminación durante este procedimiento. La contaminación durante la retirada del endoscopio puede haber sido el caso en el que H pylori se aisló con éxito de las grietas gingivales y de la placa dental,46 una limitación reconocida posteriormente por el grupo de investigación.45
El uso de palillos como factor de riesgo de infección, después de los ajustes para otros factores de riesgo, se ha utilizado para argumentar el caso de la transmisión oral-oral,47 aunque se ha sugerido37 que esto podría ser el resultado de un mayor contacto con los inmigrantes recientes en las familias chinas que utilizaban palillos en comparación con los que no lo hacían. Se han utilizado resultados contrastados en dos estudios con animales para apoyar el predominio de la vía oral-oral sobre la vía fecal-oral. Un estudio en beagles demostró la transmisión de H pylori y bacterias similares de cachorros infectados a cachorros no infectados y se observó que estos animales tenían tendencia a lamerse mucho unos a otros; por el contrario, las ratas y los ratones, que son coprofágicos pero tienen poco contacto oral-oral, no transmitieron bacterias de este tipo.48 Sin embargo, otras pruebas no han apoyado el predominio de la ruta oral-oral, por ejemplo, la ausencia de un mayor riesgo de infección encontrado en dentistas,4950 y en aquellos con un mayor número de parejas sexuales.51
LA RUTA GÁSTRICA-ORAL
Se ha sugerido que H pylori puede pasar más directamente del estómago a la boca, sin necesidad de un reservorio oral. La transmisión a través del vómito se ha sugerido como una posibilidad52 y, más recientemente, se ha propuesto como la principal ruta de transferencia, específicamente durante la infección aguda epidémica por H pylori en la infancia.3653 Los estudios en animales mencionados anteriormente48 también se han utilizado en apoyo de la ruta gástrica-oral,36 ya que las ratas y los ratones no vomitan. Al sugerir esta vía de transmisión, también se ha argumentado que los vómitos ricos en moco causados por la infección aguda por H pylori pueden ser el mecanismo de la bacteria para promover la supervivencia, proporcionando un vehículo para la transmisión a nuevos huéspedes.3653
Para que la ruta gástrica-oral sea factible, H pylori tendría que ser capaz de sobrevivir en el vómito, pero la supervivencia de la bacteria en un entorno ácido sin la presencia de urea es limitada54. Para contrarrestar este argumento, se ha sugerido3653 que el período de hipoclorhidria que probablemente acompañe a la infección aguda55 puede ayudar a la supervivencia de la bacteria fuera del estómago al crear un entorno en el que se produce un vómito carente de ácido. Algunos estudios han mostrado una asociación entre la infección por H pylori en los niños y sus madres, pero no en los niños y sus padres.3031 Se ha sugerido36 que, aunque esto puede deberse a que la infección se transmita de la madre al niño, una explicación alternativa podría ser que la infección se transmita de un niño que vomita a la madre, el progenitor con más probabilidades de limpiar el vómito.