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Lo que todo médico debe saber:

El neumomediastino se define como aire en el espacio mediastínico, y puede estar asociado con gas patológico extraalveolar en otros sitios, incluyendo la cavidad torácica, el pericardio, los tejidos blandos subcutáneos, el peritoneo y el retroperitoneo. El neumomediastino suele ser el resultado de una lesión traumática que interrumpe las barreras mucosas, como las del esófago o el árbol traqueobronquial. Otras causas son la rotura alveolar (como puede ocurrir en los ataques de tos) y las infecciones que producen gases. Aunque es relativamente infrecuente, el neumomediastino puede asociarse a una elevada morbilidad y mortalidad, especialmente si se desarrollan secuelas como el neumotórax a tensión o la mediastinitis aguda.

Clasificación:

Los casos suelen dividirse en eventos que ocurren espontáneamente frente a los secundarios a otras causas. Pueden delimitarse aún más en función de dónde se introduce el aire en el mediastino: cabeza/cuello/tracto respiratorio superior, tracto respiratorio inferior, pulmón, tracto gastrointestinal o fuentes externas. También es necesario clasificar el proceso según el mecanismo de introducción del aire, como la disrupción de la mucosa traqueal o esofágica, la rotura alveolar, la introducción externa, la infecciosa o la idiopática.

¿Está seguro de que su paciente tiene un neumomediastino? Qué debe esperar encontrar?

El dolor subesternal es el síntoma más común del neumomediastino, aunque este síntoma tiene muchas otras etiologías potenciales. El dolor torácico debido al neumomediastino suele ser pleurítico y puede irradiarse al cuello o a la espalda. Otros síntomas comunes son la disnea, la tos, la disfagia, la odinofagia, el mareo y la disfonía. Si el enfisema subcutáneo afecta a los tejidos blandos del cuello debido a la compresión en los espacios retrofaríngeos y faríngeos laterales cerca de la glotis, puede producirse un cambio distintivo y de tono más alto en la voz. En la exploración física, suele haber crepitación (enfisema subcutáneo) en la pared torácica o el cuello. Aunque puede haber hinchazón por aire en el tórax, el diferencial de presión entre las grandes vías respiratorias y los tejidos del cuello es tal que la tráquea suele permanecer en la línea media y patente. El estridor o el compromiso de las vías respiratorias son raros. La auscultación del tórax puede mostrar un «clic» sincrónico con los latidos del corazón (signo de Hamman). En raras ocasiones, los pacientes pueden desarrollar un compromiso hemodinámico. Las series de casos han informado de un neumotórax concurrente en el 6-32% de los casos de neumomediastino espontáneo.

La revisión de las series de casos publicados reveló que los signos y síntomas más comunes eran dolor torácico (61%), tos (41%), disnea, enfisema subcutáneo (40%), tos persistente (20%), dolor de cuello (17%), disfagia (14%) y signo de Hamman (14%).

Cuidado: hay otras enfermedades que pueden simular el neumomediastino.

Una serie de otras entidades musculoesqueléticas, pulmonares/pleurales, cardíacas y esofágicas pueden presentarse de forma similar al neumomediastino. De estos otros diagnósticos, la perforación esofágica, que es la causa más común de neumomediastino secundario, debe descartarse dada la alta mortalidad asociada a esta etiología del neumomediastino. El neumotórax medial puede confundirse con el neumomediastino en la radiografía simple, pero la tomografía computarizada (TC) de tórax podría distinguir el neumomediastino del neumotórax medial. Otros procesos patológicos críticos a tener en cuenta son la isquemia cardíaca, el taponamiento cardíaco, la disección aórtica, la mediastinitis y la embolia pulmonar.

¿Cómo y/o por qué desarrolló el paciente el neumomediastino?

La migración de aire desde el daño alveolar hacia el mediastino a lo largo de la vaina broncovascular fue demostrada por primera vez en 1939 por Macklin. La capa profunda de la fascia cervical en el cuello envuelve la tráquea y el esófago. Este plano tisular se extiende hasta la hila de los pulmones y conecta con la vaina broncovascular que cubre los bronquiolos terminales, las arterias y las venas. La vaina broncovascular también se interconecta con el pericardio y, por lo tanto, el aire introducido desde la ruptura alveolar o desde los tejidos blandos del cuello o la pared torácica puede rastrearse en cualquier lugar a lo largo de estos planos y hacia el mediastino.

La disrupción de la mucosa traqueal o esofágica suele producirse por un traumatismo, incluyendo la manipulación de procedimientos como la endoscopia, la intubación endotraqueal, la ecocardiografía transesofágica y otras manipulaciones del árbol traqueobronquial o del esófago. Entre las causas menos comunes de alteración de la mucosa se encuentran la invasión tumoral y la emesis (síndrome de Boerhaave).

Mientras que la rotura alveolar suele dar lugar a un neumotórax, el aire puede desplazarse a lo largo de la fascia que recubre el árbol traqueobronquial, dando lugar a un neumomediastino. El neumomediastino espontáneo se asocia normalmente a un aumento de la presión intratorácica contra una glotis cerrada (maniobra de Valsalva), a una obstrucción de las vías respiratorias (como ocurre en el asma) o a cambios extremos en el volumen pulmonar. El neumomediastino espontáneo se ha descrito en pacientes después de una tos o emesis grave, una exacerbación del asma, el parto, las maniobras de Valsalva, el ejercicio, el buceo y el abuso de drogas inhaladas (por ejemplo, marihuana y cocaína). Las enfermedades pulmonares subyacentes, como la enfermedad pulmonar intersticial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y ciertas infecciones intratorácicas (por ejemplo, Pneumocystis jiroveci) se asocian al desarrollo de neumomediastino espontáneo. También se ha descrito un traumatismo contundente en la pared torácica como causa instigadora.

Una causa secundaria adicional de la rotura alveolar es la ventilación mecánica a presión positiva, especialmente si existen presiones máximas elevadas en las vías respiratorias, lo que provoca un barotrauma. Es más probable que se produzca un barotrauma cuando hay una distensibilidad pulmonar deficiente, como ocurre en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); un volumen tidal elevado y/o una presión positiva al final de la espiración (PEEP); o el desarrollo de auto-PEEP por enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aunque no se dispone de datos específicos sobre la tasa de neumomediastino con ventilación mecánica, se sugiere que la tasa de neumotórax disminuye con las estrategias de bajo volumen corriente que se utilizan actualmente en el SDRA. En estas circunstancias, el neumotórax y el neumomediastino comparten causas mecánicas similares.

La introducción externa de aire puede causar neumomediastino, como el aire introducido por un traumatismo, una cirugía (normalmente mediastinoscopia, traqueostomía o esternotomía) o un neumoperitoneo. El aire también puede proceder de la orofaringe o del cuello, como en los procedimientos dentales o en los abscesos retrofaríngeos. Ciertos equipos, como los chorros de arena de alta potencia y/o las lavadoras eléctricas, pueden introducir aire en el marco de un accidente que implique la exposición del tracto aerodigestivo a estos dispositivos de alta presión.

Raramente, los organismos formadores de gas de las infecciones pueden producir aire dentro del mediastino. La mediastinitis aguda puede presentarse con neumomediastino tras la introducción de organismos en el tejido blando mediastínico, como por ejemplo por la disrupción de la mucosa esofágica.

La fisiología de la tensión rara vez se produce con la ventilación espontánea, pero puede desarrollarse en el mediastino o el pericardio si se produce un efecto de válvula unidireccional por el tejido dañado que permite selectivamente el paso del aire sólo durante la inspiración. El neumomediastino a tensión es mucho más frecuente con la ventilación mecánica a presión positiva.

¿Qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar neumomediastino?

Una vez descartadas las entidades asociadas de alta morbilidad como la perforación esofágica y/o la mediastinitis aguda, la historia debe dirigirse a identificar los factores precipitantes que aumentan el riesgo de rotura alveolar o de lesión traumática del tracto respiratorio o gastrointestinal, incluyendo la emesis, el uso de drogas recreativas inhaladas, la tos y el deporte/ejercicio físico. Sin embargo, los desencadenantes predisponentes sólo se identifican en un 40% de los casos. Las enfermedades pulmonares subyacentes asociadas al desarrollo de neumomediastino espontáneo incluyen el asma, el enfisema, la enfermedad pulmonar intersticial y las bronquiectasias.

La patología pulmonar asociada con menor frecuencia incluye las lesiones quísticas o cavitarias, la bronquiolitis obliterante y la neoplasia intratorácica. Los pacientes sometidos a ventilación mecánica corren un mayor riesgo de sufrir barotrauma y el consiguiente neumomediastino si las altas presiones de las vías respiratorias son consecuencia de una mala distensibilidad pulmonar (por ejemplo, SDRA), una fisiología de la ventilación obstructiva o una disincronía del ventilador. El neumomediastino es una complicación mucho más común de la ventilación con presión positiva, aunque se han descrito casos asociados a modos de ventilación mecánica con presión negativa.

El verdadero neumomediastino espontáneo idiopático es poco frecuente (0,001%-0,01% en pacientes adultos ingresados) y es más común en varones jóvenes que en otros grupos. Los hombres de entre 18 y 25 años representaron el 73,1% de los casos de neumomediastino espontáneo en una revisión de los datos publicados.

Los pacientes con causas secundarias de neumomediastino suelen presentar una historia que sugiere fácilmente una etiología de traumatismo previo o instrumentación de procedimiento.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a hacer el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?

A excepción de los estudios de imagen, los estudios de laboratorio son inespecíficos. Algunos pacientes pueden presentar una leucocitosis leve. Pueden observarse cambios inespecíficos de la onda ST-T o elevación del ST en el ECG, de forma similar a lo que puede verse en la pericarditis.

¿Qué estudios de imagen serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de neumomediastino?

La radiografía de tórax (RX) es el estudio inicial más común, y las series de casos retrospectivas han demostrado que la mayoría de los casos se identificaron en la RX inicial. La sensibilidad de la RXC es superior al 80% y la TC es 100% sensible para detectar aire en el mediastino. La radiolucencia asociada al neumomediastino es a veces más evidente en las placas laterales que en otras vistas. Algunos de los hallazgos más notables de la RX incluyen la elevación de la pleura mediastínica, en la que las vetas radiolúcidas de aire levantan la pleura mediastínica y pueden extenderse hacia el cuello o la pared torácica. Estas pleuras elevadas suelen visualizarse más fácilmente a lo largo del borde cardíaco izquierdo (Figura 1).

Figura 1:

Otro hallazgo notable de la RX implica el contorno de la aorta. La lucencia de aire creada por la pleura parietal mediastínica y la pleura visceral del pulmón puede delinear la aorta ascendente, el arco aórtico, la aorta descendente y otras ramas vasculares (Figura 1 y Figura 2). También puede aparecer un signo del diafragma continuo en la vista frontal de la RX, ya que el aire separa el corazón de la superficie superior del diafragma a la izquierda (Figura 1). El signo de la V de Naclerio es una «V» radiográfica creada por el aire que recubre la aorta descendente que se cruza con el aire a lo largo del hemidiafragma izquierdo (Figura 1).

Figura 2:

La RX lateral también puede mostrar neumopericardio, que representa aire subesternal anterior al corazón (Figura 2). Una vista lateral del signo del hemidiafragma izquierdo continuo permite la visualización completa del hemidiafragma izquierdo anterior normalmente oculto (Figura 2). También puede haber un signo del anillo alrededor de la arteria, en el que el aire delimita la arteria pulmonar derecha (Figura 2) y un signo del halo, en el que un gran neumopericardio rodea y delimita todo el corazón como un halo.

Puede ser difícil distinguir el neumomediastino del neumotórax en la Rx. El neumomediastino apical puede confundirse con un neumotórax apical, pero puede diferenciarse con una placa de decúbito lateral contralateral. El aire del neumomediastino apical está atrapado dentro de los planos tisulares y no se desplazará con una placa de decúbito, mientras que un neumotórax no localizado se desplazará a la porción no dependiente del tórax. El neumotórax medial y el neumomediastino pueden parecer similares en las radiografías simples debido a la obstrucción por las estructuras mediastínicas. A menudo se requiere una TC para diferenciarlos.

El neumopericardio también puede ser difícil de diferenciar del neumomediastino. A menos que el paciente haya sido sometido recientemente a una cirugía cardíaca, el neumopericardio es mucho menos frecuente que el neumomediastino. La observación de cualquier engrosamiento o derrame pericárdico en relación con la lucencia aérea radiográfica también puede ser útil para distinguir entre las dos etiologías. Además, la afectación de la aorta ascendente proximal implica un neumomediastino. Se debe tener precaución al intentar distinguir estas entidades radiográficamente, ya que el neumomediastino, el neumotórax y el neumopericardio pueden producirse simultáneamente.

En general, se recomienda la TC torácica, ya que puede delinear la extensión del aire y (en algunas circunstancias) proporciona pistas sobre el lugar de la lesión que permitió la introducción de aire en el mediastino con alta sensibilidad. Además, se debe considerar la posibilidad de realizar un esofagrama con contraste con agente hidrosoluble (se recomienda tener precaución ya que algunos pueden causar neumonitis si se aspiran) o con bario fino para descartar una perforación esofágica. La perforación esofágica puede tener una presentación clínica similar y requerir un tratamiento más agresivo que otras causas de neumomediastino. En una pequeña serie de casos, la TC abdominal rutinaria no logró identificar de forma fiable la etiología y, por tanto, no es necesaria a menos que se sospeche un proceso abdominal asociado como podría ser el caso de un politraumatismo.

¿Qué estudios diagnósticos pulmonares no invasivos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de neumomediastino?

El diagnóstico se hace típicamente por la evidencia radiográfica de aire mediastínico fuera del tracto aerodigestivo.

¿Qué procedimientos diagnósticos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de neumomediastino?

La historia del paciente y el TAC de tórax son típicamente suficientes para establecer el diagnóstico, con un umbral bajo para hacer un esofagrama si hay alguna posibilidad de perforación esofágica. Los procedimientos rutinarios como la broncoscopia y la esofagogastroduodenoscopia (EGD) no han demostrado ser beneficiosos y deben reservarse para los casos en los que los traumatismos del tracto respiratorio o gastrointestinal sean consideraciones.

¿Qué estudios patológicos/citológicos/genéticos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de neumomediastino?

El diagnóstico se hace típicamente por la evidencia radiográfica de aire mediastínico fuera del tracto aerodigestivo.

Si se decide que el paciente tiene neumomediastino, ¿cómo se debe manejar al paciente?

La mayoría de los pacientes con neumomediastino espontáneo no desarrollan compromiso hemodinámico o respiratorio, y por lo tanto el tratamiento es en gran medida de apoyo. Los pacientes deben ser seguidos con una estrecha monitorización hemodinámica para asegurar que no se desarrolla una fisiología de tensión. Por lo demás, las imágenes seriadas son útiles para controlar la estabilidad y la resolución final del neumoastino.

A menudo se utiliza oxígeno suplementario para ayudar a la reabsorción del gas extraalveolar, pero los datos son en gran medida anecdóticos. La toracostomía con catéter o tubo rara vez se requiere, excepto en casos de fisiología a tensión o si hay un neumotórax asociado. Asimismo, se han descrito casos en los que se han utilizado incisiones cutáneas o la inserción de catéteres de pequeño calibre en el tejido subcutáneo para aliviar el enfisema subcutáneo a tensión, que puede estar asociado al enfisema mediastínico. Sin embargo, estas maniobras están limitadas por cuestiones como el riesgo de infección y la oclusión de la incisión y/o los catéteres.

Los procedimientos invasivos como la broncoscopia y la EGD para evaluar el origen del daño en el tracto respiratorio o gastrointestinal son principalmente situacionales, basados en una historia de insulto traumático conocido. Pueden ir seguidos de un drenaje quirúrgico o una reparación si el lugar del traumatismo no se resuelve espontáneamente con un tratamiento de apoyo. A diferencia de otras causas de neumomediastino, si hay preocupación por la perforación esofágica, debe buscarse una pronta intervención quirúrgica, dado que esta etiología se asocia con una mortalidad del 30-50% por la mediastinitis subsiguiente.

En los pacientes con neumomediastino asociado a ventilación mecánica deben utilizarse estrategias de ventilación para minimizar el barotrauma. Se han descrito estrategias específicas de manejo del ventilador para minimizar la PEEP y disminuir las presiones de las vías respiratorias, que ahora se utilizan ampliamente en enfermedades como el SDRA. Además, las preocupaciones específicas incluyen el desarrollo de neumomediastino a tensión que se debe a la ventilación de presión positiva; la toracostomía con catéter o tubo suele ser necesaria en este entorno debido al desarrollo de la fisiología de la tensión.

El neumomediastino a tensión puede dar lugar a un neumotórax a tensión, por lo que el paciente debe ser vigilado de cerca. La colocación de un tubo torácico empírico es controvertida, aunque algunos sugieren utilizar este enfoque cuando un médico no está siempre disponible para intervenir si se desarrolla un neumotórax a tensión. El neumopericardio a tensión también es potencialmente mortal, por lo que debe obtenerse una evaluación quirúrgica emergente para el alivio de la fisiología de la tensión mediante toracotomía, toracoscopia o incisiones subxifoides. Los informes de casos sugieren resultados menos óptimos con la pericardiocentesis o la colocación de un drenaje percutáneo.

En los casos publicados se utilizaron frecuentemente antibióticos empíricos, pero la necesidad de los mismos no está respaldada por la literatura. No obstante, si se sospecha que hay comunicación entre el mediastino y el tracto aerodigestivo (como es el caso de la perforación esofágica, el traumatismo o la cirugía reciente), los antibióticos están justificados para minimizar la contaminación del espacio mediastínico con organismos aeordigestivos o material infectado. La justificación es el alto nivel de mortalidad asociado a la mediastinitis aguda.

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes tratados de las formas recomendadas?

La mayoría de los casos de neumomediastino son autolimitados y se resuelven sin medidas terapéuticas invasivas. La literatura publicada sugiere la mejora de los síntomas después de una media de dos días y la resolución radiográfica completa en aproximadamente una semana. La duración de la hospitalización de los casos espontáneos fue de una media de 4,1 ± 2,3 días. La mayoría de los datos relacionados con los resultados en la literatura se componen de series de casos retrospectivos. La recurrencia del neumomediastino espontáneo fue inferior al 1%.

La mortalidad en el neumomediastino secundario es igualmente baja, aunque la necesidad de torastomía con tubo torácico es mayor que en los casos espontáneos. Sin embargo, la mortalidad es significativamente peor con el desarrollo de fisiología a tensión, con hasta un 5% de mortalidad en los casos de neumopericardio a tensión. En el caso de los pacientes con ventilación mecánica, se ha informado de que el desarrollo de neumomediastino o neumotórax tiene una mortalidad del 55% y el 65%, respectivamente.

¿Qué otras consideraciones existen para los pacientes con neumomediastino?

Las consideraciones primarias para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad se han descrito anteriormente.