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Información general:

El período posparto

Durante el período posparto, alrededor del 85% de las mujeres experimentan algún tipo de trastorno del estado de ánimo. Para la mayoría, los síntomas son leves y de corta duración; sin embargo, entre el 10 y el 15% de las mujeres desarrollan síntomas más significativos de depresión o ansiedad. Las enfermedades psiquiátricas posparto suelen dividirse en tres categorías: (1) tristeza posparto, (2) depresión posparto y (3) psicosis posparto. Puede ser útil conceptualizar estos trastornos como si existieran a lo largo de un continuo, en el que la melancolía posparto es la más leve y la psicosis posparto la forma más grave de la enfermedad psiquiátrica posparto.

La melancolía posparto

Al parecer, entre el 50 y el 85% de las mujeres experimentan melancolía posparto durante las primeras semanas después del parto. Teniendo en cuenta lo común que es este tipo de trastorno del estado de ánimo, puede ser más preciso considerar la melancolía como una experiencia normal tras el parto y no como una enfermedad psiquiátrica. En lugar de sentimientos de tristeza, las mujeres que padecen melancolía suelen manifestar labilidad del estado de ánimo, llanto, ansiedad o irritabilidad. Estos síntomas suelen alcanzar su punto álgido el cuarto o quinto día después del parto y pueden durar unas horas o unos días, remitiendo espontáneamente a las dos semanas del parto. Aunque estos síntomas son imprevisibles y a menudo inquietantes, no interfieren en la capacidad de funcionamiento de la mujer. No se requiere ningún tratamiento específico; sin embargo, hay que tener en cuenta que a veces la melancolía anuncia el desarrollo de un trastorno del estado de ánimo más importante, sobre todo en mujeres con antecedentes de depresión. Si los síntomas de depresión persisten durante más de dos semanas, la paciente debe ser evaluada para descartar un trastorno del estado de ánimo más grave.

Depresión posparto

La depresión posparto suele aparecer durante los dos o tres primeros meses del posparto, pero puede aparecer en cualquier momento después del parto. De hecho, algunas mujeres notan la aparición de síntomas depresivos más leves durante el embarazo. La depresión posparto es clínicamente indistinguible de la depresión que se produce en otros momentos de la vida de la mujer. Los síntomas de la depresión posparto incluyen:

• Estado de ánimo deprimido o triste
• Tristeza
• Pérdida de interés por las actividades habituales
• Sentimientos de culpabilidad
• Sentimientos de inutilidad o incompetencia
• Señalización de la depresión.
• Fatiga
• Alteración del sueño
• Cambio en el apetito
• Poca concentración
• Pensamientos suicidas

También pueden aparecer síntomas significativos de ansiedad. La ansiedad generalizada es común, pero algunas mujeres también desarrollan ataques de pánico o hipocondría. También se ha informado de un trastorno obsesivo-compulsivo posparto, en el que las mujeres informan de pensamientos perturbadores e intrusivos de dañar a su bebé. Especialmente en los casos más leves, puede ser difícil detectar la depresión posparto porque muchos de los síntomas utilizados para diagnosticar la depresión (es decir, trastornos del sueño y del apetito, fatiga) también se dan en las mujeres posparto en ausencia de depresión. La Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo es un cuestionario de 10 ítems que puede utilizarse para identificar a las mujeres que tienen DPP. En esta escala, una puntuación de 12 o superior o una respuesta afirmativa en la pregunta 10 (presencia de pensamientos suicidas) son motivo de preocupación e indican la necesidad de una evaluación más exhaustiva.

Psicosis posparto

La psicosis posparto es la forma más grave de enfermedad psiquiátrica posparto. Es un evento raro que ocurre en aproximadamente 1 a 2 de cada 1000 mujeres después del parto. Su presentación es a menudo dramática, con un inicio de los síntomas tan temprano como las primeras 48 a 72 horas después del parto. La mayoría de las mujeres con psicosis puerperal desarrollan los síntomas dentro de las dos primeras semanas posparto.

Parece que en la mayoría de los casos, la psicosis posparto representa un episodio de enfermedad bipolar; los síntomas de la psicosis puerperal se asemejan más a los de un episodio maníaco (o mixto) de rápida evolución. Los primeros signos son inquietud, irritabilidad e insomnio. Las mujeres que padecen este trastorno muestran un estado de ánimo deprimido o eufórico que cambia rápidamente, desorientación o confusión y un comportamiento errático o desorganizado. Las creencias delirantes son comunes y a menudo se centran en el bebé. También pueden producirse alucinaciones auditivas que instruyen a la madre para que se haga daño a sí misma o a su bebé. El riesgo de infanticidio, así como de suicidio, es significativo en esta población.

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Síntomas de depresión y obsesión compulsiva durante el período posparto

A pesar de que varios estudios han comenzado a demostrar que la ansiedad materna durante el embarazo puede afectar negativamente al neurodesarrollo de la descendencia, se ha prestado poca atención a la ansiedad materna posparto tanto por parte de los clínicos como de los investigadores. Esto puede deberse al solapamiento clínico entre los síntomas de la depresión y la ansiedad. El cribado rutinario del posparto suele incluir la evaluación de los síntomas de la depresión, pero los trastornos de ansiedad suelen quedar enmascarados. Educar a los clínicos sobre la ansiedad posparto puede ser muy útil para las pacientes.

Estudios recientes muestran que el embarazo y el parto están frecuentemente asociados con la aparición del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), un tipo de trastorno de ansiedad. Algunas mujeres no tienen TOC pero les molestan los síntomas obsesivo-compulsivos.

Miller y sus colegas se propusieron arrojar luz sobre la depresión y la ansiedad posparto, con y sin obsesiones, en sus dos estudios recientes (Miller, Hoxha, Wisner, & Gossett, 2015a, 2015b).

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo de 461 mujeres para examinar la fenomenología y los síntomas obsesivos y compulsivos más comunes presentes en las mujeres posparto sin un diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo (TOC). De las 461 mujeres incluidas, el 11,2% dio positivo en el TOC a las 2 semanas del posparto, mientras que el 37,5% dijo haber experimentado obsesiones o compulsiones subclínicas. Tanto a las 2 como a las 6 semanas, entre las mujeres que obtuvieron un resultado negativo para el TOC, las obsesiones más comunes fueron la agresión y la contaminación, y las compulsiones más comunes fueron la limpieza/lavado y la comprobación. Las mujeres con compulsiones, con obsesiones agresivas, religiosas y somáticas y con obsesiones con la simetría tenían más probabilidades de dar positivo en el TOC. Los datos de Miller y sus colegas también mostraron que las mujeres con obsesiones o compulsiones subclínicas eran mucho más propensas a experimentar depresión, ya que casi el 25% de estas mujeres también dieron positivo en el cribado de depresión.

En un análisis secundario de su estudio de cohorte prospectivo, Miller y sus colegas examinaron el curso clínico de la ansiedad posparto y confirmaron el solapamiento clínico entre la ansiedad y la depresión posparto. Un gran número de mujeres con depresión posparto presentaban síntomas de ansiedad y síntomas obsesivo-compulsivos en el período posparto inmediato. A las 2 semanas del posparto, el 19,9% de las mujeres con depresión tenían más probabilidades de experimentar ansiedad comórbida de tipo estatal, en comparación con el 1,3% de las mujeres que dieron negativo en el cribado de la depresión. Tanto a las 2 como a las 6 semanas del posparto, las mujeres con depresión eran más propensas a reportar obsesiones y compulsiones en comparación con las mujeres sin depresión. Mientras que los síntomas de ansiedad de estado tienden a resolverse con el tiempo, los síntomas obsesivo-compulsivos persisten. A los 6 meses del posparto, no había diferencias en los síntomas de ansiedad en las mujeres con y sin depresión, pero la diferencia en los síntomas obsesivo-compulsivos persistía (p=0,017). Todo esto supone una grave angustia para las mujeres e implicaciones terapéuticas para los clínicos.

Dados los potenciales efectos adversos de los síntomas de ansiedad y del estado de ánimo no tratados, tanto para la madre como para el niño, se recomienda una cuidadosa detección y un reconocimiento temprano de los síntomas de ansiedad durante el período posparto.

¿Qué causa la depresión posparto?

El período posparto se caracteriza por un rápido cambio en el entorno hormonal. Dentro de las primeras 48 horas después del parto, las concentraciones de estrógeno y progesterona caen dramáticamente. Como estos esteroides gonadales modulan los sistemas de neurotransmisores implicados en la regulación del estado de ánimo, muchos investigadores han propuesto un papel para estas camisas hormonales en la aparición de la enfermedad afectiva posparto. Aunque parece que no existe una correlación consistente entre los niveles séricos de estrógeno, progesterona, cortisol u hormonas tiroideas y la aparición de trastornos del estado de ánimo posparto, algunos investigadores plantean la hipótesis de que existe un subgrupo de mujeres que son especialmente sensibles a los cambios hormonales que tienen lugar después del parto. Esta población de mujeres puede ser más vulnerable a la DPP y a otros trastornos del estado de ánimo impulsados por las hormonas, como los que se producen durante la fase premenstrual del ciclo menstrual o durante la perimenopausia.

Otros factores pueden desempeñar un papel en la etiología de la DPP. Uno de los hallazgos más consistentes es que entre las mujeres que reportan insatisfacción marital y/o apoyos sociales inadecuados, la enfermedad depresiva posparto es más común. Varios investigadores también han demostrado que los acontecimientos vitales estresantes que se producen durante el embarazo o cerca del momento del parto parecen aumentar la probabilidad de padecer depresión posparto.

Aunque todos estos factores pueden actuar conjuntamente para causar la DPP, la aparición de este trastorno probablemente refleja una vulnerabilidad subyacente a la enfermedad afectiva. Las mujeres con antecedentes de depresión mayor o trastorno bipolar son más vulnerables a la DPP, y las mujeres que desarrollan la DPP a menudo tendrán episodios recurrentes de depresión no relacionados con el embarazo o el parto.

¿Quién está en riesgo de sufrir depresión posparto?

Todas las mujeres son vulnerables a la depresión posparto, independientemente de su edad, estado civil, nivel educativo o estatus socioeconómico. Aunque es imposible predecir quién desarrollará DPP, se han identificado ciertos factores de riesgo para la DPP, incluyendo:

• Un episodio previo de DPP
• Depresión durante el embarazo
• Historia de depresión o trastorno bipolar
• Eventos vitales estresantes recientes
• Apoyos sociales inadecuados
• Problema marital

Haga clic aquí para leer una entrada del blog de 2005 sobre los factores de riesgo de la DPP.

Haga clic aquí para leer sobre la obesidad vinculada al riesgo posparto.

Tratamiento de la enfermedad posparto

La depresión posparto se presenta a lo largo de un continuo, y el tipo de tratamiento seleccionado se basa en la gravedad y el tipo de síntomas presentes. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento psiquiátrico, deben excluirse las causas médicas de los trastornos del estado de ánimo (por ejemplo, disfunción tiroidea, anemia). La evaluación inicial debe incluir una historia clínica completa, un examen físico y pruebas de laboratorio rutinarias.

Las terapias no farmacológicas son útiles en el tratamiento de la depresión posparto. En un estudio aleatorio se demostró que la terapia cognitivo-conductual (TCC) a corto plazo fue tan eficaz como el tratamiento con fluoxetina en mujeres con depresión posparto. La terapia interpersonal (TPI) también ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de mujeres con depresión posparto de leve a moderada. La TPI no sólo es eficaz para tratar los síntomas de la depresión, sino que las mujeres que la reciben también se benefician de mejoras significativas en la calidad de sus relaciones interpersonales. Lea esta entrada del blog de 2004 y esta entrada de 2007 para saber más sobre la TCC como opción de tratamiento.

Estas intervenciones no farmacológicas pueden ser especialmente atractivas para aquellas pacientes que son reacias a utilizar medicamentos psicotrópicos (por ejemplo, las mujeres que están amamantando) o para pacientes con formas más leves de enfermedad depresiva. Las mujeres con una depresión posparto más grave pueden optar por recibir un tratamiento farmacológico, además o en lugar de estas terapias no farmacológicas.

Hasta la fecha, sólo unos pocos estudios han evaluado sistemáticamente el tratamiento farmacológico de la depresión posparto. Los medicamentos antidepresivos convencionales (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina y venlafaxina) han demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión posparto. En todos estos estudios, las dosis estándar de antidepresivos fueron eficaces y bien toleradas. La elección de un antidepresivo debe guiarse por la respuesta previa de la paciente a la medicación antidepresiva y por el perfil de efectos secundarios de un determinado medicamento. Los inhibidores específicos de la recaptación de serotonina (ISRS) son agentes ideales de primera línea, ya que son ansiolíticos, no sedantes y bien tolerados. Para las mujeres que no toleran los ISRS, el bupropión (Wellbutrin) puede ser una alternativa; aunque un estudio piloto sugiere que el bupropión puede no ser tan eficaz como los ISRS. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) se utilizan con frecuencia y, dado que tienden a ser más sedantes, pueden ser más apropiados para las mujeres que presentan trastornos del sueño importantes. Dada la prevalencia de los síntomas de ansiedad en esta población, el uso adjunto de una benzodiacepina (por ejemplo, clonazepam, lorazepam) puede ser muy útil.

La psicosis puerperal se considera una emergencia psiquiátrica que normalmente requiere tratamiento hospitalario. Está indicado el tratamiento agudo con medicamentos antipsicóticos típicos o atípicos. Dada la relación bien establecida entre la psicosis puerperal y el trastorno bipolar, la psicosis puerperal debe tratarse como una psicosis afectiva y está indicado un estabilizador del estado de ánimo. La terapia electroconvulsiva (TEC) es bien tolerada y rápidamente eficaz para la depresión posparto grave y la psicosis.

Uso de medicamentos durante la lactancia

Los beneficios nutricionales, inmunológicos y psicológicos de la lactancia están bien documentados. Las mujeres que planean amamantar deben ser informadas de que todos los medicamentos psicotrópicos, incluidos los antidepresivos, son secretados en la leche materna. Las concentraciones en la leche materna parecen variar ampliamente. La cantidad de medicación a la que se expone un lactante depende de varios factores, como la dosis de la medicación, la tasa de metabolismo del fármaco por parte de la madre y la frecuencia y el momento de las tomas (Llewelyn y Stowe).

En los últimos cinco años se han acumulado datos sobre el uso de varios antidepresivos durante la lactancia (revisados en Newport et al 2002). Los datos disponibles sobre los antidepresivos tricíclicos, fluoxetina, paroxetina y sertralina durante la lactancia han sido alentadores y sugieren que las complicaciones significativas relacionadas con la exposición neonatal a los psicofármacos en la leche materna parecen ser raras. Aunque se dispone de menos información sobre otros antidepresivos, no se han notificado acontecimientos adversos graves relacionados con la exposición a estos medicamentos.

Para las mujeres con trastorno bipolar, la lactancia puede ser más problemática. En primer lugar, existe la preocupación de que la lactancia materna a demanda pueda alterar significativamente el sueño de la madre y, por lo tanto, pueda aumentar su vulnerabilidad a las recaídas durante el período posparto agudo. En segundo lugar, se han notificado casos de toxicidad en bebés lactantes relacionados con la exposición a varios estabilizadores del estado de ánimo, incluidos el litio y la carbamazepina, en la leche materna. El litio se excreta en altos niveles en la leche materna, y los niveles séricos de los lactantes son relativamente altos, entre un tercio y la mitad de los niveles séricos de la madre, lo que aumenta el riesgo de toxicidad neonatal. La exposición a carbamazepina y ácido valproico en la leche materna se ha asociado con hepatotoxicidad en el lactante.

Aprenda más en nuestra área de especialidad Lactancia y medicación psiquiátrica.

Cómo prevenir la DPP

Aunque es difícil predecir de forma fiable qué mujeres de la población general experimentarán trastornos del estado de ánimo después del parto, es posible identificar ciertos subgrupos de mujeres (es decir, mujeres con antecedentes de trastornos del estado de ánimo) que son más vulnerables a la enfermedad afectiva posparto. Las investigaciones actuales indican que se pueden instituir intervenciones profilácticas cerca o en el momento del parto para disminuir el riesgo de enfermedad posparto. Varios estudios demuestran que las mujeres con antecedentes de trastorno bipolar o psicosis puerperal se benefician del tratamiento profiláctico con litio instituido antes del parto (a las 36 semanas de gestación) o a más tardar en las primeras 48 horas posparto. En el caso de las mujeres con antecedentes de depresión posparto, varios estudios han descrito un efecto beneficioso de los antidepresivos profilácticos (ya sean ATC o ISRS) administrados después del parto. A las pacientes con enfermedades psiquiátricas posparto se les ofrece una variedad de servicios por parte de clínicos con especial experiencia en esta área:

• Evaluación clínica de los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad posparto
• Manejo de la medicación
• Consulta en relación con la lactancia materna y los medicamentos psicotrópicos
• Recomendaciones en relación con los tratamientos no farmacológicos
• Referencia a los servicios de apoyo dentro de la comunidad

Haga clic aquí para leer una entrada del blog sobre la prevención de la DPP.

Para obtener la información más reciente sobre los trastornos psiquiátricos posparto, visite nuestro blog.

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