La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por una perfusión sistémica inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo como consecuencia de un deterioro de la función de la bomba cardíaca. Es uno de los principales problemas de salud cardiovascular en Europa, y su incidencia, sobre todo en los ancianos, sigue aumentando a pesar del intenso esfuerzo por aumentar la educación y la prestación de asistencia sanitaria a los pacientes afectados. La IC descompensada se caracteriza por un aumento de síntomas como la disnea, la fatiga y la retención de líquidos. Sigue siendo un diagnóstico letal, con tasas de morbilidad y mortalidad que a menudo superan a las enfermedades neoplásicas o infecciosas. La IC descompensada es una entidad compleja y, por lo general, es necesario aplicar múltiples estrategias de forma simultánea.
El Dr. Veli-Pekka Harjola, de la División de Atención de Urgencias del Departamento de Medicina del Hospital Universitario de Helsinki, habla en European Cardiovascular Disease 2006 sobre el tratamiento y el diagnóstico de la IC descompensada.
P: ¿Qué fármacos utilizaría para tratar la IC descompensada?
A: Los fármacos de primera línea para la IC aguda son los nitratos y la furosemida intravenosa y también, si el paciente tiene edema pulmonar, la ventilación con máscara de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) es una parte esencial del tratamiento. Si el paciente no mejora con esta terapia de primera línea, la segunda línea sería entonces la infusión intravenosa de levosimendán.
P: ¿Cuándo los diagnosticaría?
A: En primer lugar, debe realizarse una ecocardiografía lo antes posible si no hay datos recientes sobre la función cardíaca. A continuación, el médico debe determinar si existe una disfunción sistólica o una disfunción diastólica. Los fármacos inotrópicos, así como el levosimendán, se han utilizado para la disfunción sistólica y, con mayor frecuencia, para aquellos pacientes que tienen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 30-35%. El médico buscará entonces el factor predisponente o la enfermedad subyacente, ya que la IC aguda no es más que un síndrome con síntomas y signos específicos.
Es imprescindible descubrir esta enfermedad subyacente y la más común de ellas es la cardiopatía isquémica. Los elementos importantes a identificar son los signos de síndrome coronario agudo. Si estos están presentes, el objetivo sería realizar una angiografía coronaria y una intervención coronaria percutánea si fuera necesario. Aunque el paciente necesitará inicialmente tratamiento para los síntomas y apoyo para la circulación y la ventilación, el médico también tendrá que buscar los factores causales y dirigir la terapia específica hacia ellos.
El juicio clínico es también una parte muy importante del diagnóstico. A partir de una radiografía de tórax es posible ver si hay congestión, signos de extravasación de líquidos o edema pulmonar. En estos casos, los tratamientos beneficiosos incluirían el uso de inodilatadores, vasodilatadores y diuréticos. También deben tenerse en cuenta los signos clínicos, que pueden incluir:
- Evaluación de la congestión:
- auscultación de la frecuencia pulmonar
- estimación de la presión venosa central a partir de las venas yugulares;
- tamaño del hígado;
- aparición de edema periférico;
- Evaluación de la perfusión de los órganos:
- si la perfusión del órgano es suficiente;
- la aparición de diuresis;
- la temperatura periférica de la piel;
- el estado de conciencia del paciente; y
- la presencia de cualquier otro signo de hipoperfusión.
Si estos signos de hipoperfusión están presentes, entonces se necesitaría un fármaco como el levosimendán, o fármacos inotrópicos, para tratar la IC.
P: ¿Cuál es el futuro del tratamiento farmacológico de la IC?
A: En el futuro los médicos necesitan realizar diagnósticos clínicos completos de los pacientes. Por ejemplo, las nuevas directrices europeas han descrito diferentes clases de pacientes con IC aguda y han hecho especial hincapié en destacar la heterogeneidad de los pacientes, reforzando el mensaje de que la IC aguda no es una enfermedad única, sino un grupo heterogéneo de diferentes manifestaciones y diferentes enfermedades subyacentes. Por lo tanto, el objetivo principal en el futuro es cómo acortar la duración de la estancia de los pacientes en el hospital.
Para lograr este objetivo, hay que ser más activo en la evaluación de la respuesta a la terapia inicial. Si el paciente no obtiene alivio con esta terapia inicial, el médico tiene que ser proactivo, y estar dispuesto a iniciar las terapias de segunda línea. De estas terapias de segunda línea, actualmente el levosimendán es la más prometedora y hemos tenido muy buenas experiencias con este fármaco en nuestro sistema sanitario. Sin embargo, puede ocurrir que el paciente reciba la pauta de tratamiento inicial durante varios días y los médicos no quieran dar el paso de ofrecer el siguiente nivel de tratamiento con la rapidez que sería beneficiosa para el paciente
P: ¿Cuáles son los principales problemas en relación con la prevención de la IC?
A: El tratamiento de la enfermedad coronaria (EC) ha dado pasos de gigante durante los últimos años, y el tratamiento de la EC crónica estable, así como el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, también ha mejorado. Por ello, el número de pacientes con disfunción cardíaca grave tras la enfermedad arterial coronaria (EAC) puede estar disminuyendo. Por otra parte, los pacientes están sobreviviendo durante más tiempo y, a medida que estos pacientes empiezan a envejecer, la disfunción diastólica se vuelve más común y para la disfunción diastólica, el tratamiento de la hipertensión es esencial. Por lo tanto, si se consigue tratar la hipertensión y la EAC lo suficientemente bien esa es la mejor manera de conseguir algún tipo de profilaxis de la IC.
Sin embargo, si el paciente ya tiene diagnosticada una IC crónica, la educación del paciente es esencial. Las enfermeras bien formadas que forman parte del equipo de IC suelen coordinar esta educación y, en algunos casos, ayudan con los cuidados de seguimiento. Estos cuidados implican algún tipo de tratamiento individual basado en el control diario del peso y el uso flexible de diuréticos, tratamiento que evita que los casos de IC crónica se conviertan en casos agudos.