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Revisado médicamente por el Dr. C.H. Weaver M.D. Editor Médico 1/2021

Los cánceres de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio I-IIIA se consideran resecables quirúrgicamente y se tratan con una combinación de cirugía y terapia sistémica consistente en quimioterapia, inmunoterapia y/o medicamentos de precisión contra el cáncer. El estadio I es un cáncer que se localiza en un solo pulmón y no se ha extendido a los ganglios linfáticos adyacentes o fuera del tórax – la extirpación quirúrgica del cáncer hace que más del 60% de los pacientes sobrevivan sin evidencia de recurrencia del cáncer en los 5 años siguientes al tratamiento. Los cánceres en estadio II se localizan en un pulmón y pueden afectar a los ganglios linfáticos del mismo lado del tórax que no incluyen los ganglios linfáticos del mediastino.

La quimioterapia sistémica mejora la supervivencia de los pacientes con CPNM en estadio I – IIIA cuando se compara con el tratamiento sólo con cirugía y se considera actualmente el estándar de atención. Se están realizando esfuerzos para evaluar los nuevos medicamentos de precisión contra el cáncer que se dirigen a las mutaciones causantes del cáncer para mejorar aún más el resultado de las personas con CPNM en fase inicial. El medicamento de precisión contra el cáncer Tagrisso mejora los resultados de los CPNM con mutaciones del EGFR y los pacientes deben asegurarse de que se realicen pruebas de biomarcadores NGS para identificar las mutaciones cancerígenas tratables. (1,2,9,10)

Lo siguiente es una visión general del tratamiento del CPNM resecable quirúrgicamente. La información de este sitio web pretende ayudar a educar a los pacientes sobre sus opciones de tratamiento y facilitar un proceso de toma de decisiones mutuo o compartido con su médico oncólogo tratante.

Cirugía

Para los pacientes con CPNM que se limita al tórax, la resección quirúrgica no sólo es una modalidad terapéutica importante, sino que en muchos casos es el método más eficaz para controlar la enfermedad. Se considera que los pacientes con cáncer localizado en estadios I-IIIA tienen una enfermedad en fase inicial y casi siempre se tratan con cirugía. Los siguientes son los tipos de procedimientos quirúrgicos que se pueden realizar.

Toracotomía: La toracotomía es un procedimiento quirúrgico para abrir el pecho y eliminar el tejido pulmonar canceroso. Este procedimiento quirúrgico se realiza bajo anestesia general.

La extirpación quirúrgica del cáncer puede llevarse a cabo extirpando todo el pulmón (neumonectomía), un lóbulo del pulmón (lobectomía) o incluso un pequeño segmento del pulmón (segmentectomía). En general, cuanto menos pulmón se extirpe, mayor será la preservación de la función pulmonar y menor el riesgo de efectos secundarios importantes de la cirugía. Por otro lado, si se extirpa demasiado poco pulmón, aumenta la posibilidad de que el cáncer local reaparezca. Actualmente, la mayoría de los médicos recomiendan una lobectomía. El estado general del paciente, la edad y la localización del cáncer son otros factores que pueden influir en el tipo de cirugía realizada y en los efectos secundarios asociados a la misma. Antes de la cirugía, los pacientes deben discutir cuidadosamente con su cirujano los riesgos y beneficios de la extirpación del cáncer.

Cuando se realiza la cirugía en pacientes con CPNM en fase inicial, los médicos suelen extirpar los ganglios linfáticos cercanos y enviarlos al laboratorio para determinar si contienen células cancerosas. El número de ganglios linfáticos extirpados suele basarse en las preferencias del médico. Los resultados de un estudio reciente realizado por investigadores de Nueva York indican que los pacientes a los que se les extrae un mayor número de ganglios linfáticos pueden ser estadificados con mayor precisión y recibir una terapia más adecuada, lo que en última instancia conduce a una mayor supervivencia global y sin cáncer. Estos investigadores sugieren que se extraigan y evalúen quirúrgicamente 6 o más ganglios linfáticos en todos los pacientes con CPNM que se sometan a una cirugía para extirpar el cáncer.(3)

Cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS): Se trata de una forma de cirugía mínimamente invasiva que utiliza una cámara de televisión. Las ventajas de los procedimientos asistidos por cámara son que se pueden utilizar incisiones más pequeñas y no es necesario cortar una costilla, lo que es necesario para la toracotomía convencional. El resultado es una cirugía más rápida y menos intrusiva, con una cicatriz mucho más pequeña. Sin embargo, el uso de estos nuevos procedimientos requiere una habilidad significativa y una gran formación. La visibilidad es menor, o al menos diferente, con la VATS. Si surge un problema grave, la VATS puede convertirse en un procedimiento abierto o tradicional, creando un pequeño riesgo adicional.

Terapia sistémica: Medicina del cáncer de precisión, quimioterapia e inmunoterapia

La terapia sistémica es cualquier tratamiento dirigido a destruir las células cancerosas en todo el cuerpo. Algunos pacientes con cáncer en fase inicial ya tienen pequeñas cantidades de cáncer que se han extendido fuera de los pulmones. Estas células cancerosas no pueden tratarse sólo con cirugía y requieren un tratamiento sistémico para disminuir la posibilidad de que el cáncer reaparezca. La terapia sistémica puede administrarse después (adyuvante) o antes (neoadyuvante) de la cirugía.

• Quimioterapia: La quimioterapia es cualquier tratamiento que implique el uso de fármacos para eliminar las células cancerosas. La quimioterapia contra el cáncer puede consistir en fármacos únicos o en combinaciones de fármacos. Un estudio clínico canadiense ha demostrado que la quimioterapia adyuvante para el CPNM en fase inicial aumentó el número de pacientes que vivieron 5 años o más del 54% al 69%, (1) e investigadores estadounidenses han demostrado que la quimioterapia adyuvante aumentó el número de pacientes que sobrevivieron 3 años o más del 69% al 82%.(6) Los fármacos de quimioterapia no pueden diferenciar entre una célula cancerosa y una célula sana. Por lo tanto, la quimioterapia suele afectar a los tejidos y órganos normales del cuerpo, lo que puede dar lugar a complicaciones o efectos secundarios. Para dirigirse más específicamente al cáncer y evitar efectos secundarios no deseados, los investigadores utilizan cada vez más medicamentos de precisión contra el cáncer que se dirigen a mutaciones específicas que lo causan.
• Medicamentos de precisión contra el cáncer: A través de las pruebas de biomarcadores genómicos realizadas en una biopsia del cáncer o a partir de una muestra de sangre, los médicos son cada vez más capaces de definir las alteraciones genómicas en el ADN de un cáncer que está impulsando el crecimiento de un cáncer específico. Una vez identificada la anomalía genética, se puede diseñar una medicina de precisión para atacar una mutación específica u otro cambio relacionado con el cáncer en la programación del ADN de las células cancerosas. La medicina de precisión contra el cáncer utiliza fármacos e inmunoterapias dirigidos a atacar directamente las células cancerosas con anomalías específicas, dejando a las células normales prácticamente indemnes.
• CPNM EGFR positivo: Aproximadamente el 10-15% de los pacientes con CPNM en los Estados Unidos y Europa, y el 30-40% de los pacientes en Asia tienen CPNM con mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFRm). Estos pacientes son especialmente sensibles al tratamiento con medicamentos de precisión contra el cáncer, conocidos como inhibidores de la tirosina quinasa del EGFR (TKI), que bloquean las vías de señalización celular que impulsan el crecimiento de las células de cáncer de pulmón que expresan el EGFR. Tagrisso (osimertinib) es un TKI del EGFR de tercera generación, irreversible, diseñado para inhibir tanto las mutaciones de sensibilización al EGFR como las de resistencia al EGFR T790M, con actividad clínica contra las metástasis en el SNC. En el ensayo clínico de fase III ADAURA se comparó el tratamiento con Tagrisso durante un máximo de tres años con el placebo como terapia adyuvante en pacientes con CPNM en estadio IB, II y IIIA del EGFRm tras la resección completa del cáncer y se comprobó que retrasaba la progresión del cáncer, lo que condujo a la aprobación de la FDA.
• Inmunoterapia: El tratamiento de inmunoterapia de precisión contra el cáncer también ha progresado considerablemente en las últimas décadas y ahora se ha convertido en un tratamiento estándar. El sistema inmunitario es una red de células, tejidos y sustancias biológicas que defienden al organismo contra los virus, las bacterias y el cáncer. El sistema inmunitario reconoce las células cancerosas como extrañas y puede eliminarlas o mantenerlas a raya hasta cierto punto. Sin embargo, las células cancerosas son muy buenas para encontrar formas de evitar la destrucción inmunitaria, por lo que el objetivo de la inmunoterapia es ayudar al sistema inmunitario a eliminar las células cancerosas, ya sea activando el sistema inmunitario directamente o inhibiendo los mecanismos de supresión del cáncer.

La terapia neoadyuvante es cualquier tratamiento sistémico que se administra antes de la cirugía con el objetivo de proporcionar un tratamiento inmediato y reducir el tamaño del cáncer para facilitar su resección. La quimioterapia neoadyuvante reduce el tiempo hasta la recidiva del cáncer y mejora la supervivencia global en pacientes con CPNM. (7) La inmunoterapia neoadyuvante también parece eficaz. El ensayo clínico CheckMate -816 demostró el beneficio de un inhibidor de puntos de control inmunitarios en combinación con quimioterapia como tratamiento neoadyuvante en determinados pacientes con CPNM resecable. (17) Los pacientes deben discutir con su médico los pros y los contras del tratamiento neoadyuvante en comparación con el tratamiento sistémico adyuvante.

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Radioterapia

Algunos pacientes con cáncer de pulmón no pueden someterse a la cirugía para extirpar su cáncer. La edad avanzada y otras condiciones médicas, como las enfermedades cardíacas y la disminución de la capacidad pulmonar, hacen que estos pacientes tengan más dificultades para soportar la cirugía. Para estos pacientes, la estadificación de su cáncer puede ser relativamente precisa utilizando técnicas de exploración más recientes, incluida la tomografía por emisión de positrones (PET), y a menudo se les ofrece radioterapia como tratamiento para su cáncer.

Dos estudios han demostrado que los pacientes con CPNM en fase inicial que no pueden o no desean someterse a la cirugía pueden ser tratados únicamente con radioterapia. Uno de ellos fue una extensa revisión de la literatura desde mediados de la década de 1980 y el otro fue un ensayo clínico realizado recientemente que evaluó el uso de la radiación administrada dos veces al día durante aproximadamente 5 semanas. Los resultados indicaron que la radioterapia por sí sola produjo un tiempo medio de supervivencia de más de 30 y 34 meses, respectivamente.(4,5)

Basado en los resultados alentadores en el CPNM en estadio IIIB, los investigadores están evaluando una combinación de radioterapia dirigida con inmunoterapia en el ensayo clínico PACIFIC para los individuos que no pueden o no quieren someterse a la cirugía.

Seguimiento del tratamiento

Aunque los pacientes con CPNM tienen una tasa relativamente alta de supervivencia a largo plazo tras el tratamiento, algunos pacientes siguen corriendo el riesgo de desarrollar una recidiva del cáncer, y otros pueden seguir desarrollando otro cáncer de pulmón si no se han modificado su estilo de vida u otros factores que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer. Los investigadores han estado evaluando diferentes métodos y calendarios de cribado para estos pacientes con el fin de detectar precozmente los cánceres recurrentes o segundos, cuando son más tratables.

Investigadores del Centro Médico Nacional City of Hope determinaron recientemente que las tomografías computarizadas anuales y las radiografías de tórax tres veces al año pueden detectar precozmente segundos cánceres en pacientes con CPNM previamente tratado que parecían estar curados.(8)

Estrategias para mejorar el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas

Actualmente, existen varias áreas de exploración activa destinadas a mejorar el tratamiento del CPNM en estadio I – IIIA que están disponibles principalmente en ensayos clínicos. Los individuos deberían considerar someterse a pruebas de biomarcadores genómicos para ver si su cáncer tiene una mutación impulsora del cáncer «abordable» que pueda tratarse con una medicina de precisión contra el cáncer.

Individuos sin mutaciones impulsoras del cáncer.

La combinación de quimioterapia e inmunoterapia mejora la supervivencia global de los pacientes con CPNM avanzado. (1) El tratamiento de inmunoterapia de precisión contra el cáncer ha progresado considerablemente en las últimas décadas y ahora se ha convertido en un tratamiento estándar para el CPNM avanzado. Los investigadores se centran principalmente en dos tipos prometedores de inmunoterapia. Uno de ellos crea un tratamiento nuevo e individualizado para cada paciente extrayendo algunas de las células inmunitarias de la persona, alterándolas genéticamente para eliminar el cáncer y volviéndolas a infundir en el torrente sanguíneo. El otro utiliza medicamentos de inmunoterapia de precisión para mejorar la respuesta del sistema inmunitario al cáncer. Ambos se están evaluando en ensayos clínicos. (13) Más información…

La quimioterapia e inmunoterapia neoadyuvantes administradas a pacientes con niveles más altos de PD-L1 parecen mejorar los resultados en pacientes con CPNM. PD-1 y PD -L1 son proteínas que inhiben ciertos tipos de respuestas inmunitarias, lo que permite a las células cancerosas eludir el ataque de las células inmunitarias del organismo. Los fármacos de inmunoterapia de precisión, llamados inhibidores de puntos de control, bloquean la vía de la PD-1 y mejoran la capacidad del sistema inmunitario para combatir el cáncer. Al bloquear la unión del ligando PD-L1, estos fármacos restauran la capacidad de las células inmunitarias para reconocer y combatir las células del cáncer de pulmón. En general, dos tercios de los pacientes con cáncer de pulmón tienen alguna expresión de PD-1, y un tercio son «altamente expresivos», lo que significa que más del 50% del tumor analizado expresa PD-1. Existe una prueba diagnóstica para medir el nivel de PD-L1 y los inhibidores de puntos de control son un tratamiento estándar en el manejo del cáncer de pulmón avanzado porque mejoran la supervivencia.

CheckMate -816 es un ensayo clínico que compara la inmunoterapia con Opdivo más quimioterapia con la quimioterapia sola como tratamiento neoadyuvante en pacientes con CPNM resecable. Opdivo es un inhibidor del punto de control inmunitario que ayuda a restablecer el sistema inmunitario del organismo en la lucha contra el cáncer mediante la liberación de los puntos de control que el cáncer utiliza para desactivar el sistema inmunitario. En el ensayo, 358 pacientes fueron tratados con quimioterapia de platino cada tres semanas con o sin Opdivo, seguida de cirugía. En el ensayo, un número significativamente mayor de pacientes tratados con Opdivo más quimioterapia antes de la intervención quirúrgica no mostraron indicios de células cancerosas en el tejido resecado, en comparación con los tratados sólo con quimioterapia. En un próximo congreso médico se presentará una evaluación completa de los datos disponibles de CheckMate -816.

El ensayo clínico NEOSTAR probó la administración de Opdivo con o sin Yervoy (ipilimumab), antes de la cirugía en 44 pacientes con CPNM operable en estadio IA a IIIA entre junio de 2017 y noviembre de 2018. En general, 41 pacientes completaron las tres dosis planificadas de la terapia antes de la cirugía. Ocho de los 21 pacientes tratados (38%) lograron una respuesta patológica completa tras Opdivo-Yervoy, en comparación con solo el 10%, tratados solo con Yervoy.

Los investigadores analizaron el microbioma intestinal y descubrieron que la respuesta patológica a la terapia combinada estaba asociada con la presencia de ciertos microbios fecales que también se han correlacionado con la respuesta a la inmunoterapia en el melanoma y otros cánceres.(18)

Medicamentos de precisión contra el cáncer

Una terapia dirigida o de precisión es aquella que está diseñada para tratar sólo las células cancerosas y minimizar el daño a las células normales y sanas. Los medicamentos de precisión contra el cáncer que se dirigen a las células cancerosas ofrecen la ventaja de reducir los efectos secundarios relacionados con el tratamiento y mejorar los resultados, y se han convertido en el tratamiento estándar para el CPNM más avanzado. Las terapias dirigidas a las mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y del gen ALK han mejorado los resultados en el tratamiento del CPNM avanzado y ahora se están evaluando en la enfermedad en estadio I-IIIA.

• ALCHEMIST- los ensayos de identificación y secuenciación de marcadores de enriquecimiento del cáncer de pulmón adyuvante- representa tres ensayos integrados de medicina de precisión que están diseñados para identificar a las personas con cáncer de pulmón en fase inicial que tienen tumores que albergan alteraciones de los genes EGFR y ALK y evaluar si los tratamientos farmacológicos dirigidos contra esos cambios moleculares pueden conducir a una mejora de la supervivencia en comparación con el tratamiento estándar actual solo.
• Receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR): Las mutaciones en el gen EGFR pueden afectar al modo en que el CPNM responde a determinados fármacos. El EGFR contribuye al crecimiento de varios tipos de cáncer, y los fármacos que bloquean la actividad del EGFR pueden frenar el crecimiento del cáncer. Las mutaciones del EGFR son más frecuentes en personas de etnia asiática, mujeres, nunca fumadores y en aquellos que padecen un tipo de cáncer de pulmón conocido como adenocarcinoma. Los investigadores han informado de que los individuos con EGFR positivo tratados con Tagrisso o Tarceva® más quimioterapia han retrasado el tiempo de progresión del cáncer y han mejorado la supervivencia en comparación con los tratados con placebo o quimioterapia sola, respectivamente. (9,10,16)
• Gen de la linfoma quinasa anaplásica (ALK): Hasta el 7% de los CPNM tienen una versión anormal del gen ALK que contribuye al crecimiento y desarrollo del cáncer. Los cánceres de pulmón con esta anomalía suelen darse en no fumadores. El gen anormal contribuye al crecimiento y desarrollo de las células cancerosas. Se han desarrollado medicamentos dirigidos a la mutación del gen ALK y han producido tasas de respuesta muy prometedoras en los cánceres más avanzados.(11,12)

Nuevos regímenes de quimioterapia: Los ensayos clínicos actuales se centran en la combinación de fármacos quimioterapéuticos que se sabe que son activos en el CPNM avanzado, como Gemzar®, Taxotere®, paclitaxel, Paraplatin® y Platinol® en regímenes de tratamiento con medicamentos más nuevos que eliminan el cáncer con el fin de mejorar aún más la duración de la supervivencia y disminuir los efectos secundarios tanto en el entorno adyuvante como neoadyuvante.

Crioterapia: La crioterapia es una técnica que mata las células cancerosas congelándolas con temperaturas bajo cero. Durante este procedimiento, se colocan sondas de acero huecas dentro y alrededor del cáncer. A continuación, se hace circular nitrógeno líquido a través de las sondas, congelando las células cancerosas y creando una bola de hielo que rodea al cáncer. Una vez que se ha formado una bola de hielo adecuada, se hace circular nitrógeno caliente a través de las sondas. Este proceso se repite a continuación.

Investigadores de Francia realizaron un ensayo clínico en el que se evaluó la crioterapia para el tratamiento del cáncer de pulmón en fase inicial. La crioterapia se realizó a través de un broncoscopio rígido (un tubo iluminado que se coloca en los bronquios). En este ensayo, 35 pacientes con cáncer de pulmón en fase inicial recibieron crioterapia, el 20% de los cuales tenía múltiples localizaciones de cáncer de pulmón en fase inicial. Un año después del tratamiento, el 91% de los pacientes presentaba una desaparición completa del cáncer. Cuatro años después del tratamiento, sólo 10 pacientes experimentaron una recidiva local del cáncer. El tratamiento fue bien tolerado por estos pacientes.(15)

Radioterapia guiada por imagen (IGRT): La IGRT utiliza un escáner de tomografía computarizada (TC) y un modelo informático para determinar con precisión el tamaño y la profundidad del cáncer. Además, esta técnica determina la medida del cáncer a través de todas las etapas de la respiración y puede dirigir la radiación con mayor precisión mientras el paciente respira normalmente. Investigadores de Japón han llegado recientemente a la conclusión de que la IGRT parece ser una técnica de radiación eficaz y bien tolerada para los pacientes con CPNM inoperable en estadio I con una función pulmonar deficiente. Una clara ventaja de la IGRT es que los pacientes no tienen que contener la respiración durante el tratamiento, lo que es necesario para la radioterapia estándar. Esto es importante porque muchos pacientes con cáncer de pulmón tienen una función pulmonar deficiente y no pueden contener la respiración durante el tratamiento.

De los 21 pacientes con CPNM en estadio I que participaron en este ensayo clínico, 5 experimentaron una desaparición completa del cáncer detectable, 11 pacientes experimentaron una reducción de al menos el 50% del volumen de su cáncer y un paciente tuvo una enfermedad progresiva después de la terapia. Aproximadamente dos años después de la terapia, sólo 5 pacientes experimentaron una recurrencia del cáncer. El tratamiento fue bien tolerado y no se registraron efectos secundarios importantes. Serán necesarios más ensayos clínicos para determinar el papel de la IGRT en el entorno clínico y demostrar si la quimioterapia antes o después de la radioterapia puede mejorar aún más los resultados a largo plazo.(16)

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1. Grupo colaborativo internacional de ensayos pulmonares adyuvantes. Quimioterapia adyuvante basada en cisplatino en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas completamente resecado. New England Journal of Medicine. 2004;350:351-360.
2. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. New England Journal of Medicine. 2004;350(17):1713-21.
3. Gajra A, Newman N, Gamble G, et al. Effect of number of lymph nodes sampled on outcome in patients with Stage II non-small-cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology 2003;21:1029-1034.
4. Jeremic B, Calssen J, Bamberg M. Radiotherapy alone in technically operable, medically inoperable, early-stage (I/II) non-small-cell lung cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics2002;54:119.
5. Jeremic B, Calssen J, Bamberg M. Radiotherapy alone in technically operable, medically inoperable, early-stage (I/II) non-small-cell lung cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics2002;54:119.
6. Strauss GM, Herndon J, Maddaus MA, et al. Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection in Stage IB non-small cell lung cancer: Informe del Protocolo 9633 del Grupo B de Cáncer y Leucemia (CALGB). Journal of Clinical Oncology. 2004;22:Suppl 14S: Abstract #7019.
7. Grupo de Colaboración para el Meta-análisis del CPNM. Quimioterapia preoperatoria para el cáncer de pulmón de células no pequeñas: una revisión sistemática y un metaanálisis de los datos de los participantes individuales. The Lancet. Publicado anticipadamente en línea el 25 de febrero de 2014. doi:10.1016/S0140-6736(13)62159-5
8. Lamong J, Kakuda J, Smith D, et al. Seguimiento radiológico postoperatorio sistemático en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas para detectar un segundo cáncer de pulmón primario en estadio IA. Archives of Surgery2002;137:935-939.
9. Zhou C, Wu Y-L, Chen G et al. Erlotinib versus quimioterapia como tratamiento de primera línea para pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzado con mutación EGFR positiva (OPTIMAL, CTONG-0802): Un estudio multicéntrico, abierto, aleatorizado, de fase 3. Lancet Oncology. Publicación anticipada en línea el 22 de julio de 2011.
10. OSI Pharmaceuticals. La FDA aprueba Tarceva como terapia de mantenimiento para el cáncer de pulmón avanzado de células no pequeñas. Disponible en: investor.osip.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=460783. Consultado el 19 de abril de 2010.
11. Shaw AT, Kim DW, Mehra R, et al: Ceritinib in ALK-rearranged non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine. 2014; 370: 1189-1197.
12. Kwak EL, Bang Y-J, Camidge DR et al. Inhibición de la quinasa del linfoma anaplásico en el cáncer de pulmón no microcítico. New England Journal of Medicine. 2010;363:1693-1703.
13. Ensayo controlado aleatorio de fase III de quimioinmunoterapia adyuvante a pacientes con cáncer de pulmón: Resultados de los derrames malignos. Presentado en: IASLC 2019 World Conference on Lung Cancer hosted by the International Association for the Study of Lung Cancer; 7-10 de septiembre de 2019; Barcelona, España. Resumen P1.04-08.
14. Deygas N, Froudarakis M, Ozenne G, y Vergnon JM. Crioterapia en el carcinoma broncogénico superficial temprano. Chest. 2001;120:26-31.
15. Fukumoto S, Shirato H, Shimzu S, et al. Radioterapia de pequeño volumen guiada por imágenes utilizando campos múltiples hipofraccionados, coplanares y no coplanares para pacientes con carcinomas pulmonares de células no pequeñas inoperables en estadio II. Cancer. 2002;95:1546-1553.
16. Tagrisso – Primer medicamento de precisión aprobado para el tratamiento del CPNM en fase inicial
17. Opdivo (nivolumab) más quimioterapia muestra una mejora estadísticamente significativa en la respuesta patológica completa como tratamiento neoadyuvante del cáncer de pulmón de células no pequeñas resecable en el ensayo de fase 3 CheckMate-816 . Princeton, NJ. Publicado el 7 de octubre de 2020. Consultado el 7 de octubre de 2020.