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La prevalencia del dolor en los pacientes terminales requiere que los médicos adquieran las habilidades necesarias para proporcionar un tratamiento paliativo del dolor al final de la vida.

Es un reto enfrentarse a una enfermedad potencialmente terminal: esperar lo mejor, mientras se planifica lo peor. La importancia del tratamiento del dolor al final de la vida es una obligación profesional, moral y ética. Aunque el dolor no sea el síntoma más prevalente al final de la vida, es el más temido. El dolor roba tanto la calidad como la satisfacción del resto de la vida, contribuye a la ansiedad, la depresión, la desesperación, la pérdida de autoeficacia e interfiere en la toma de decisiones médicas. Para muchas familias, el último recuerdo de su ser querido puede ser el de una transición «pacífica» y confortable o el de un final doloroso y agonizante.

Prevalencia del dolor al final de la vida

El dolor al final de la vida se equipara más a menudo con las consecuencias médicas de enfermedades importantes como el cáncer, la enfermedad tardía del VIH, las enfermedades degenerativas, pero no se produce simplemente por el diagnóstico subyacente, sino como consecuencia de la patología subyacente. La mayoría de las personas equiparan el dolor al final de la vida con el cáncer. Las encuestas realizadas a pacientes adultos con cáncer en estado avanzado -a menudo realizadas en un centro de cuidados paliativos- indican que la prevalencia del dolor oscila entre el 50% y el 90%.1 Se dice que entre el 40 y el 50% de las personas que padecen dolor a causa del cáncer afirman que éste es intenso, mientras que entre el 25 y el 30% lo describen como muy intenso.2

En el caso de las enfermedades cardiovasculares, hasta el 75% de las personas con insuficiencia cardíaca pueden experimentar dolor en los últimos seis meses de vida.3 Muchos de estos pacientes con enfermedades cardiovasculares avanzadas también tienen comorbilidades dolorosas (por ejemplo, artrosis, neuropatía por diabetes).

Alrededor del 50% de las personas con SIDA experimentan dolor relacionado con el virus o con el tratamiento. El dolor al final de la vida de los enfermos de SIDA se ha observado hasta en el 93% de una población de pacientes observados en un entorno de hospitalización.4

Los pacientes con enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson y el dolor central relacionado con la enfermedad vascular cerebral o la lesión de la médula espinal a menudo experimentan dolor.5-7 El alcance del dolor experimentado por los enfermos de demencia no está claro debido a la dificultad de evaluar su dolor en las últimas fases de la enfermedad. Sin embargo, al final de la vida, el declive funcional, la pérdida de peso, el desarrollo de rupturas de la piel y las contracturas son fuentes conocidas de dolor.

Entorno de atención al final de la vida

El entorno de atención, la disponibilidad de recursos y el nivel de experiencia del proveedor de atención influyen en el tratamiento del dolor al final de la vida. Aunque las encuestas sugieren que la mayoría de las personas prefieren morir en casa, sólo el 25% muere allí, mientras que el 50% lo hace en hospitales y el 25% en residencias de ancianos u otros centros de atención a largo plazo.8 Alrededor del 50% de los pacientes de residencias de ancianos al final de la vida tienen dolor diario, y aproximadamente el 85% de ellos experimenta un dolor de intensidad moderada.9 Con la llegada de la prestación de Medicare para enfermos terminales, las personas tienen la oportunidad de recibir servicios de tratamiento del dolor al final de la vida. Sin embargo, sólo el 36% utiliza esta prestación, con una duración media de la estancia de unas tres semanas.10

Evaluación del dolor en la enfermedad avanzada

En principio, el dolor debe evaluarse utilizando una evaluación exhaustiva del dolor, que incluya la localización, la duración, el inicio, las características, la gravedad, los factores de alivio y los síntomas asociados. La identificación de los mecanismos de dolor subyacentes (nociceptivo o neuropático) debería orientar el tratamiento adecuado. A medida que se acerca el final de la vida, y la cognición disminuye, es importante utilizar herramientas conductuales para el dolor; por ejemplo, la Evaluación del Dolor en la Demencia Avanzada (PAINAID),11 la Escala de Dolor Conductual (BPS),12 la Herramienta de Observación del Dolor en Cuidados Críticos (CPOT).13

Ha habido una reticencia a utilizar sustitutos (personas que toman decisiones médicas cuando los pacientes no pueden hacerlo) para informar del dolor de los pacientes debido a su apego emocional a estos pacientes y su potencial para sobreestimar el dolor. En un amplio estudio de pacientes hospitalizados gravemente enfermos, los sustitutos identificaron correctamente la existencia del dolor el 73% de las veces, pero estimaron su gravedad con una precisión de sólo el 53%.14 Aunque los sustitutos pueden ser menos precisos a la hora de estimar la gravedad del dolor, son capaces de ayudar en la evaluación del dolor cuando los pacientes no pueden dar autoinformes.

Si no son capaces de evaluar adecuadamente el dolor debido al deterioro cognitivo, los clínicos deberían preguntarse «¿Tendría yo dolor en esta situación?» Si la respuesta es «Sí», o si se sabe que la condición causa dolor de forma predecible, lo mejor es asumir que el dolor está presente y tratar en consecuencia.

Farmacoterapia para el dolor en la enfermedad avanzada y al final de la vida

La farmacoterapia sigue siendo el pilar del tratamiento del dolor al final de la vida. El primer paso en el tratamiento del dolor oncológico según las directrices de la Organización Mundial de la Salud es el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Sin embargo, los AINE no siempre se utilizan al final de la vida debido a sus numerosos efectos secundarios y a la necesidad de administrarlos por vía oral. Un AINE parenteral, el ketorolaco, puede utilizarse para aliviar el dolor al final de la vida. Aunque sólo está indicado para un máximo de 5 días de administración aguda, en las reuniones sobre el final de la vida se ha debatido sobre períodos más largos de administración «fuera de la etiqueta».

Los analgésicos adyuvantes se utilizan de forma rutinaria en el tratamiento del dolor para muchos tipos de dolor. Sin embargo, los agentes más utilizados -antidepresivos y anticonvulsivos- no suelen estar disponibles como preparados intravenosos, lo que limita potencialmente su uso al final de la vida. En la enfermedad avanzada, el uso de estos coadyuvantes puede ser beneficioso para el dolor neuropático, el dolor relacionado con las metástasis óseas y el dolor relacionado con la obstrucción intestinal.

Los opioides son la principal clase de analgésicos utilizados al final de la vida debido a su potencia, a sus propiedades sedantes y ansiolíticas leves concomitantes y a su capacidad para ser administrados por múltiples vías. Hay quien dice que sólo la falta de imaginación de los profesionales sanitarios les impide encontrar vías de administración para los pacientes que necesitan medicamentos opioides. Afortunadamente, el tratamiento con opioides proporciona un alivio adecuado del dolor a más de tres cuartas partes de los pacientes con dolor oncológico.2 Los opioides -excluyendo específicamente la meperidina- que se suelen utilizar en entornos de final de vida son:

• Morfina
• Fentanilo
• Hidromorfona
• Metadona
• Oxicodona

Precaución: Debe evitarse el uso de meperidina debido a la acumulación de su metabolito normeperidina, que no es revertido por la naloxona y produce neurotoxicidad (por ejemplo, convulsiones, alucinaciones y delirio).20 No se recomienda el uso a largo plazo de la meperidina.

La morfina ha sido el medicamento más utilizado para el dolor del cáncer y se considera un pilar en la atención al final de la vida. Es el estándar con el que se comparan otros opioides. La morfina tiene metabolitos activos preocupantes, como el morfina-3-glucurónido (M-3-G) y el morfina-6-gluconórido (M-6-G). La acumulación de M-6-G en personas con insuficiencia renal aumenta la potencia analgésica de la morfina y puede provocar un empeoramiento de las náuseas, la sedación y la depresión respiratoria. La acumulación de M-3-G puede dar lugar a irritabilidad del SNC, mioclonía y delirio.15-17 El uso de morfina debe evitarse en pacientes con insuficiencia o fallo renal conocido.

Fentanilo, un opioide sintético 100 veces más potente que la morfina, carece de metabolitos activos y puede ser mejor tolerado al final de la vida cuando la función renal está disminuyendo. El parche transdérmico de fentanilo puede utilizarse en casa y en residencias de ancianos, pero puede ser más difícil de titular al final de la vida cuando el dolor aumenta. El dolor irruptivo puede tratarse con fentanilo transmucoso bucal si el paciente está lo suficientemente consciente para utilizarlo. Sin embargo, a medida que la cognición disminuye, pueden ser necesarios otros opioides para tratar el dolor irruptivo a menos que se disponga de acceso intravenoso.

La hidromorfona es un opioide semisintético de cinco a seis veces más potente por vía parenteral que la morfina. La hidromorfona no se acumula de forma significativa en pacientes con insuficiencia renal, por lo que puede no causar neuroexcitabilidad y deterioro cognitivo. La hidromorfona, en una concentración de 10 mg por mL, es un agente ideal para la administración subcutánea. En el ámbito doméstico o de la residencia de ancianos, puede utilizarse la hidromorfona en forma de comprimidos, líquidos o supositorios. En la actualidad, no hay ninguna forma de hidromorfona oral de acción prolongada disponible en los EE.UU., aunque al menos dos empresas están trabajando en ella.

La metadona, un opioide sintético barato con una biodisponibilidad oral muy alta, puede producir una mejora drástica del dolor cuando se rota a los pacientes hacia ella.18 Los estudios in vitro han demostrado que la metadona es un inhibidor relativamente potente del N-metil-D-aspartato (NMDA) y se ha postulado que disminuye el desarrollo de tolerancia y aumenta la analgesia.19 La metadona tiene una fase de distribución rápida, pero una fase de eliminación muy lenta. Su relativa potencia, combinada con su lenta fase de eliminación, tiene el potencial de provocar un exceso de sedación varios días después de la iniciación o la titulación. Esto hace que la prescripción de metadona sea un reto para los clínicos. Una estrategia eficaz para la conversión a metadona desde otros opioides es determinar primero la dosis total equianalgésica oral diaria de morfina. Si es inferior a 1.000 mg diarios, empezar con metadona al 10% de esa dosis, administrada cada ocho horas. Si la dosis equianalgésica diaria es superior a 1.000 mg, iniciar la metadona al 5% de la dosis diaria calculada, administrada cada ocho horas. En general, no es aconsejable utilizar metadona como medicación intermedia; en su lugar, debe prescribirse un segundo opioide de liberación inmediata.

La oxicodona es un opioide semisintético disponible en preparaciones de liberación controlada de acción prolongada y de liberación inmediata de acción corta. Aunque se utiliza ampliamente para el dolor relacionado con el cáncer, puede ser difícil para los pacientes utilizarlo al final de la vida cuando ya no son capaces de tragar medicamentos orales. Se elimina principalmente por los riñones. Puede ser necesaria una reducción de la dosis para aquellos con una función hepática y renal cambiante. La rotación a opioides transdérmicos o intravenosos/subcutáneos puede ser necesaria para controlar el dolor al final de la vida.

Vía de administración

La administración oral, sublingual y bucal de opioides es preferible para aquellos que pueden tragar y para los que el dolor puede ser controlado por estas vías. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa y el dolor aumenta, puede ser necesaria la rotación a la administración transdérmica, rectal, vaginal, intravenosa, subcutánea y neuraxial de opioides. En un estudio de pacientes con cáncer al final de la vida, menos del 50% pudo utilizar la vía oral de analgesia en la última semana de vida y más del 50% necesitó más de una vía de medicación.21

La infusión neuraxial puede proporcionar el mayor beneficio para aquellos con dolor refractario y/o efectos secundarios intolerables. Se ha adaptado una variedad de técnicas para la administración de opioides intraespinal para el tratamiento a largo plazo, y de las que pueden beneficiarse en gran medida los pacientes adecuadamente seleccionados.22 La indicación más clara para la administración neuraxial es para el manejo de la somnolencia o confusión intolerables en pacientes que no experimentan una analgesia adecuada durante el tratamiento sistémico con opioides de un síndrome de dolor localizado por debajo del nivel de la mitad del tórax.

«Es imperativo que los médicos adquieran las habilidades necesarias para tratar el dolor al final de la vida, y para apoyar a sus pacientes y familiares a través del proceso de la muerte.»

Para los pacientes con una exposición previa limitada a los opioides (por ejemplo, el uso de un producto combinado de acetaminofeno-hidrocodona u oxicodona varias dosis al día), la dosis inicial de un opioide utilizado convencionalmente para el dolor intenso suele ser equivalente a 5-10 mg de sulfato de morfina por vía intravenosa cada 4 horas. A medida que se acerca el final de la vida, puede surgir la necesidad de una titulación rápida de opioides intravenosos, incluso en el caso de personas que anteriormente no habían tomado opioides.

Puede utilizarse la rotación de diferentes opioides, una técnica conocida como rotación de opioides, para alcanzar el equilibrio más favorable entre analgesia y efectos secundarios.23 Cuando es necesario rotar los opioides o utilizar diferentes vías de administración, se calcula la suma de opioides administrados durante el período anterior de 24 horas en unidades de equivalentes de morfina oral. A partir de este cálculo, se puede dosificar hasta el 50-80% de la dosis equivalente del nuevo agente, administrada como dosis continua o intermitente.24

Los pacientes al final de la vida suelen necesitar analgesia las 24 horas del día. El uso de la administración de medicación intermitente, según necesidad (PRN), puede conducir a un control inadecuado del dolor y no se recomienda a menos que el dolor sea sólo incidental a una determinada actividad -como cambiar de posición o realizar el cuidado de una herida-. En general, la infusión intravenosa continua es la vía de administración preferida para proporcionar una analgesia constante a los pacientes moribundos en el entorno hospitalario. Debe administrarse una cantidad suficiente de medicación de avance (al menos el 10% de la dosis diaria total) con carácter PRN, especialmente durante los momentos en los que los pacientes son estimulados o movidos (por ejemplo, al bañarse, al girar, al succionar). La analgesia controlada por el paciente (ACP) es óptima cuando los pacientes pueden participar, ya que puede proporcionar una infusión continua de fondo para aquellos que necesitan opioides continuos y/o puede proporcionar dosis en bolo controladas con períodos de bloqueo cortos para el dolor intercurrente o incidental.

Síndromes de dolor al final de la vida seleccionados

El dolor óseo relacionado con la malignidad es la causa más común de dolor en aquellos con cáncer. Las opciones farmacoterapéuticas incluyen los AINE, los corticosteroides y los inhibidores de los osteoclastos. Los corticosteroides, administrados por vía oral, intravenosa y subcutánea, suelen utilizarse para el dolor relacionado con las metástasis óseas. En el caso de las personas que se encuentran al final de la vida, los corticoides no sólo pueden proporcionar analgesia, sino que también pueden controlar las náuseas y mejorar el apetito.25 La dexametasona es un agente preferido debido a su mayor duración de acción, a sus menores efectos mineralocorticoides y a que puede utilizarse a dosis bajas (2-4 mg diarios) en aquellas personas con cáncer avanzado que tienen un dolor que no se controla de forma óptima con opioides. Aunque existe el riesgo a largo plazo de que se produzcan efectos secundarios relacionados con el uso de esteroides, esto no suele ser un problema al final de la vida.

Los pacientes con obstrucción intestinal maligna que no son candidatos a la descompresión quirúrgica requieren intervenciones paliativas intensivas para reducir el dolor y otros síntomas obstructivos -incluyendo distensión, náuseas y vómitos26. Los estudios de pacientes con enfermedad muy avanzada sugieren que el uso de opioides, corticosteroides, fármacos anticolinérgicos y octreotida proporcionan un buen control de los síntomas y evitan la necesidad de un drenaje con tubo. La escopolamina (1,5 mg) -disponible por vía transdérmica- suele probarse primero; la hiosciamina y el glicopirrolato causan menos toxicidad en el sistema nervioso central. La octreotida inhibe la secreción de las secreciones gástricas, pancreáticas e intestinales, y reduce la motilidad gastrointestinal. Su uso en el tratamiento sintomático de la obstrucción intestinal está respaldado por una experiencia anecdótica favorable.27

Enfoques farmacoterapéuticos para el dolor refractario

La lidocaína parenteral se ha utilizado al final de la vida para el dolor refractario al tratamiento con opioides. Ha habido diferentes enfoques de la terapia, incluyendo bolos de una sola vez e infusión continua.28 Si se dispone de tecnología y apoyo de enfermería, la lidocaína puede administrarse de forma segura en el hogar y en el entorno de cuidados a largo plazo por vía intravenosa o subcutánea a una dosis de 0,5-1 mg/kg/hora, ya sea de forma continua o como infusión de corta duración, sin que se produzca una cardiotoxicidad significativa.

La ketamina, un antagonista del NMDA, ha sido utilizada por algunos en el entorno del dolor severo y refractario en enfermedades muy avanzadas. Hay pruebas sustanciales de que la ketamina es analgésica, pero su perfil de efectos secundarios limita su uso.29,30 La ketamina puede iniciarse con 0,1 mg/kg/h por infusión continua y titularse lentamente hasta 0,5mg/kg/h. Debido a los efectos secundarios psicotomiméticos, puede ser prudente realizar un tratamiento previo con una dosis baja de un agente neuroléptico antes de iniciar la ketamina y, según sea necesario, durante la infusión.

Estrategias de intervención

El bloqueo neural con alcohol, fenol o glicerol, se utiliza a menudo para denervar zonas dolorosas del cuerpo. Los riesgos asociados a estas inyecciones sugieren que estas técnicas deben reservarse para pacientes con dolor refractario en el entorno del cáncer avanzado o con una relación riesgo-beneficio adecuada. En pacientes con cáncer de páncreas, la respuesta favorable al bloqueo neurolítico del plexo celíaco justifica su uso para el dolor refractario.31

Dolor y sufrimiento intratable al final de la vida: Sedación paliativa

Las personas con enfermedades avanzadas pueden experimentar algo más que dolor físico. Dame Cicely Saunders, fundadora del movimiento de los hospicios, introdujo el término «dolor total».32 El «dolor total» puede no ser fácilmente tratado con terapia farmacológica o intervencionista. Hay ciertas circunstancias en las que el dolor no se puede controlar a pesar de los mejores esfuerzos de los profesionales capacitados. Para un grupo selecto de personas, el uso de la sedación paliativa puede ser el único medio para aliviar el sufrimiento al final de la vida. La sedación al final de la vida puede ser controvertida, sobre todo si no se comprenden adecuadamente los fundamentos éticos. No debe confundirse con la eutanasia y, desde una perspectiva ética, se fundamenta en el derecho del paciente a no sufrir. Una reciente revisión de la literatura incluye recomendaciones para las normas en esta área, donde hay una variedad de enfoques con una investigación mínima.33 Hay un considerable debate entre los especialistas en cuidados paliativos sobre el papel y las estrategias prácticas para la sedación en los moribundos inminentes. Se recomienda consultar a los especialistas en cuidados paliativos con conocimientos en esta área si la sedación paliativa va a formar parte de la práctica de la institución.

Conclusión

Desde los días de Hipócrates, los médicos han intentado aliviar el dolor de los moribundos. Hoy en día, hay muchas opciones disponibles para proporcionar a los enfermos terminales una «buena muerte». Es imperativo que los médicos adquieran las habilidades necesarias para tratar el dolor al final de la vida, y para apoyar a sus pacientes y familiares a través del proceso de morir. Esta es la esencia de ser un buen médico.

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La terapia de sedación paliativa en las últimas semanas de vida.