Este estudio es analítico y retrospectivo. Se utilizó la base de datos de pacientes del hospital para identificar a los pacientes que se sometieron a cirugía en el Centro Médico Galilea entre 2008 y 2014, utilizando la técnica quirúrgica descrita para la reparación de un desgarro del retináculo medial debido a una luxación rotuliana primaria. Diez pacientes (un total de 12 rodillas) fueron diagnosticados y tratados por desgarros del retináculo medial entre 2008 y 2014. La población de nuestro estudio estaba compuesta en un 70% por hombres, con edades comprendidas entre los 9 y los 19 años (media de 13,5 años). Tenían un buen estado de salud general, y todas las lesiones se produjeron durante la actividad deportiva o el baile. El 91,7% de las luxaciones se debieron a lesiones indirectas. Todas las luxaciones eran primerizas; ninguna era recurrente. Se excluyeron del estudio los pacientes con afecciones musculoesqueléticas comórbidas, como el síndrome de Marfan, o con deformidades óseas congénitas, como la osteogénesis imperfecta, la displasia troclear grave y la deformidad en valgo de la rodilla. Todos los pacientes se sometieron a una prueba de mal alineación por TC; también se excluyeron los pacientes con anteversión femoral y/o torsión tibial. Un paciente, tratado en ambas rodillas, presentaba rótula alta bilateral, desalineación rotuliana y pie cavo; otro paciente tenía rótula alta unilateral.
La queja más común en el momento de la presentación fue el dolor intenso continuo (75%), seguido de restricción/limitación del movimiento (33,3%), hinchazón (16,7%) y dolor intenso episódico (16,7%). La hemorragia intraarticular acompañó a la lesión rotuliana/retinacular en el 50% de los casos.
La reducción cerrada de la luxación rotuliana sin anestesia general se realizó en urgencias en todos los casos, después de calmar o sedar al paciente para permitir el procedimiento. Todos los pacientes se sometieron a un examen clínico preoperatorio y a pruebas de imagen.
Una cuestión importante para el éxito del tratamiento es identificar la fractura por avulsión que acompaña al desgarro retinacular tras el evento inicial de la luxación. Realizamos una TC de baja dosis antes de la cirugía para aumentar la eficacia del diagnóstico de cualquier fractura por avulsión de la rótula (Fig. 1) y para evaluar los factores de riesgo óseo existentes para la luxación, como la mala alineación de la articulación patelofemoral, la inclinación de la rótula, la traslación de la rótula, la distancia tuberosidad tibial-surco troclear (TT-TG) > 20 mm, la mala alineación del tubérculo tibial y la displasia troclear . Además, el examen de TC es eficaz para identificar las deformidades rotacionales de los huesos largos . Como las fracturas por avulsión se diagnosticaron en el 100% de nuestra población de pacientes, todos fueron remitidos a cirugía. El plazo desde el diagnóstico inicial hasta la cirugía fue de 7,5 días de media.
La TAC de la rótula derecha luxada demuestra la traslación lateral de la rótula fuera de la muesca troclear, así como la fractura conminuta de su aspecto medial (flecha). La imagen frontal (a la derecha) establece que la localización de la avulsión no es superomedial, sino en la mitad inferior de la rótula medial, mitigando la afectación del ligamento patelofemoral medial
Con el paciente en decúbito supino, bajo anestesia general, se realizó una prueba de estabilidad de la vía rotuliana-troclear, así como una prueba de provocación para la luxación (el cirujano empuja la rótula lateralmente). Se aplicó un torniquete en la extremidad inferior lo más arriba posible del muslo. A continuación, se lavó la extremidad inferior. Se realizó una incisión longitudinal de 4-5 cm en la línea media de la rótula, desde el polo superior hasta el polo inferior.
Aproximadamente a 1 cm del borde medial de la rótula, se realizó la disección lateral de una porción del periostio rotuliano para preparar un colgajo de tejido lateral. A continuación se identificaron los fragmentos de la fractura por avulsión adheridos a la capa más profunda del retináculo medial (Fig. 2). Normalmente, el fragmento o los fragmentos son bastante pequeños, sólo de 1 a 3 mm de ancho, pero son fácilmente reconocibles. Se procedió a la evacuación de la hemartrosis, seguida de un cuidadoso lavado de la articulación y de la limpieza del foco de fractura con cureta; a continuación se retiraron los fragmentos óseos avulsionados. Se examinó la rodilla internamente para detectar cualquier otra lesión.
Identificación y aislamiento de los fragmentos de fractura avulsionados. Obsérvese la localización de los fragmentos en la parte media-inferior de la rótula, no en la parte superomedial
Se preparó una ranura, de 3-4 mm de profundidad, en el borde medial de la rótula utilizando una sierra oscilante de pequeño tamaño; la ranura se colocó de forma que no incluyera nada del cartílago rotuliano inferior. El tamaño de la ranura era proporcional al tamaño de la porción avulsionada del retináculo medial. A continuación se comprobó el seguimiento de la rótula para evaluar la relación dinámica de la rótula con el surco troclear. En los casos de mal seguimiento, o de un retináculo lateral tenso, en esta fase de la cirugía, se realizó la liberación lateral de la rótula utilizando diatermia (electrocauterización) bajo visión directa utilizando una fuente de luz de fibra óptica. En este momento se realizó una comprobación adicional del seguimiento de la rótula. A continuación, se perforaron un mínimo de 4 túneles a través de la rótula, desde el punto más profundo de la ranura quirúrgica en sentido anterior hasta la superficie rotuliana, a fin de permitir la sutura para la reinserción del retináculo medial profundo (Fig. 3). Si el tamaño de la rótula lo permite, y la avulsión es amplia, es posible perforar túneles adicionales para permitir más suturas. Sin embargo, es importante que los orificios no debiliten el borde patelar medial. El tamaño de la broca fue como máximo de 1,5 mm, para no debilitar el hueso.
Se perforan los túneles desde la ranura patelar medial hasta la superficie anterior
En este punto, Se pasó una sutura PDS de calibre 00 a través de los túneles y la capa profunda del retináculo. Es imperativo que las suturas se sitúen al menos a 8-10 mm del borde del retináculo profundo desgarrado para permitir la creación de un colgajo de tejido sobresaliente (Fig. 4).
Rótula derecha. Se prepara una ranura (A) en el borde medial. La porción avulsionada del retináculo medial profundo (B) se pliega y se introduce en la ranura, y luego se sutura a la rótula a través de los túneles perforados (C). El periostio anterior de la rótula (D) se ha pelado para preparar un colgajo para su uso posterior. b A continuación, se introducen suturas a través de los túneles, asegurando el retináculo medial profundo en la ranura de la rótula
La porción de la capa retinacular profunda que contiene las suturas se introdujo en la ranura y se aseguró utilizando los orificios previamente perforados (Fig. 5). A continuación, el colgajo descrito anteriormente, consistente en el borde restante del retináculo profundo, se dobló hacia atrás sobre la rótula anterior y se suturó al periostio (Fig. 6), El colgajo de periostio lateral preparado anteriormente se volvió a colocar sobre la rótula anterior, de modo que su borde se superpuso ahora al colgajo retinacular medial profundo; también se suturó de forma segura (Fig. 7). Por último, la capa superficial del retináculo medial se superpuso sobre todas las demás capas de la rótula anterior, formando una capa de cobertura final, y se suturó de forma segura en su lugar (Fig. 8).
Capa profunda del retináculo medial (A) suturada en la ranura, con colgajo sobresaliente. (B) Capa superficial plegada del retináculo medial
Preparando el pliegue del colgajo de la capa profunda del retináculo medial sobre la rótula anterior. b El colgajo que sobresale de la capa profunda del retináculo medial (A) se pliega ahora y se sutura al periostio medial de la rótula anterior
El colgajo de periostio previamente preparado se coloca de nuevo hacia abajo y se fija también a la rótula anterior, cubriendo el colgajo de la capa profunda del retináculo medial
La capa superficial del retináculo medial se pliega para formar la cobertura final y se sutura al periostio rotuliano
Sutura de la grasa subcutánea, seguida de sutura intracutánea, se completó con suturas reabsorbibles. No se utilizó hemovac de drenaje a la articulación. Se aplicó un apósito estéril y se colocó la rodilla en un yeso Tutor moldeado. El 91,7% de los pacientes fueron escayolados únicamente; el paciente adicional fue escayolado primero y luego colocado en un yeso dinámico Sauter. La duración de la cirugía, por término medio, fue de 76,5 minutos (rango: 54-104 minutos, sin incluir el tiempo de inducción y anestesia). La duración media de la hospitalización tras la cirugía fue de 2,5 días. Una semana después de la cirugía, se puede abrir una ventana en el yeso para revisar la herida operatoria.
El protocolo postoperatorio comenzó con el soporte de peso completo al día siguiente de la cirugía. Se introducen y fomentan los ejercicios activos de pierna recta y de amplitud de movimiento del tobillo desde el primer día del postoperatorio. El paciente lleva el yeso Tutor durante las primeras 4 semanas; éste se sustituye por una ortesis Orliman durante las siguientes 2 semanas. La férula se fija inicialmente en 180 grados de extensión; cada 2 semanas se añaden 30 grados adicionales de flexión. La férula se interrumpe cuando el paciente ha alcanzado los 90 grados de flexión de la rodilla.