Chapitre 8 : Évaluation des réflexes

Les réflexes constituent la partie la plus objective de l’examen neurologique et ils sont très utiles pour aider à déterminer le niveau d’atteinte du système nerveux. Nous allons d’abord discuter des différents réflexes utilisés dans la pratique clinique et nous conclurons le chapitre par une discussion sur la signification des résultats. Dans certaines situations, les réflexes peuvent constituer la majeure partie de l’examen (par exemple, le patient comateux). Ils ont l’avantage d’exiger une coopération minimale de la part du patient et de produire une réponse qui peut être évaluée objectivement par l’examinateur. Une liste de tous les réflexes possibles serait presque sans fin et un enchevêtrement de jargon éponyme pour ceux qui ont un penchant historique. Il est nécessaire de connaître les réflexes les plus couramment provoqués et cette connaissance n’est pas terriblement difficile à acquérir. Cependant, l’interprétation de la réponse réflexe nécessite une certaine discussion. Le tableau 8-1 présente une liste de nombreux réflexes, dont certains sont couramment utilisés en clinique (et d’autres moins). En tant que groupe, ces réflexes peuvent aider à évaluer la plupart des niveaux segmentaires du système nerveux, de l’hémisphère cérébral à la moelle épinière.

Dans ce chapitre, nous aborderons l’évaluation des réflexes de la moelle épinière couramment testés. Nous avons précédemment considéré les réflexes impliquant les nerfs crâniens tels que le réflexe lumineux pupillaire, le réflexe de la mâchoire, le réflexe du barorécepteur et le bâillon. Nous avons également abordé les mouvements oculaires réflexes et de nombreux réflexes autonomes (tels que le réflexe oculocardiaque et le réflexe de la lumière pupillaire). Nous allons ici considérer les réflexes d’étirement musculaire et les réflexes superficiels qui sont utilisés pour évaluer la fonction sensorimotrice du corps.

Tous les réflexes, lorsqu’ils sont réduits à leur niveau le plus simple, sont des arcs sensorimoteurs. Au minimum, les réflexes nécessitent un certain type de signal sensoriel (afférent), et une certaine réponse motrice. Si les réflexes les plus simples impliquent une synapse directe entre la fibre sensorielle et le motoneurone (monosynaptique), de nombreux réflexes ont plusieurs neurones interposés (réflexes polysynaptiques).

Il est important de noter que, même pour les réflexes les plus simples, il existe de multiples influences inhibitrices et facilitatrices qui peuvent affecter l’excitabilité du motoneurone et ainsi amplifier ou supprimer la réponse. Ces influences peuvent provenir de différents niveaux du système nerveux. Il existe des connexions intrasegmentales et intersegmentales dans la moelle épinière, ainsi que des influences descendantes provenant du tronc cérébral, du cervelet, des ganglions de la base et des cortex cérébraux. Tous ces éléments peuvent influencer l’excitabilité des motoneurones, modifiant ainsi la réponse réflexe.

Les lésions qui endommagent le membre sensoriel ou moteur d’un arc réflexe diminuent ce réflexe. Cela peut se produire à n’importe quel niveau de la voie sensorielle ou motrice (dans le cas du réflexe d’étirement musculaire, par exemple, cela peut inclure : le nerf périphérique et les récepteurs ; la racine dorsale ou le ganglion de la racine dorsale ; la substance grise de la moelle épinière ; la racine ventrale ; le nerf périphérique ; la jonction neuromusculaire ; ou le muscle).

La plupart des voies qui descendent de la moelle épinière ont un effet inhibiteur tonique sur les réflexes spinaux. Pour cette raison, le résultat net des lésions qui endommagent les voies descendantes est la facilitation des réflexes qui sont médiés uniquement au niveau de la moelle épinière (un exemple classique étant le réflexe d’étirement musculaire). À quelques exceptions près, cela signifie que ces réflexes à médiation spinale deviennent hyperactifs. Après des lésions aiguës, les réflexes spinaux passent souvent par un stade initial d’hypoactivité. Ce stade a été appelé « choc spinal » ou diaschisis et est plus sévère et plus durable en fonction du degré de lésion. Par exemple, la transection de la moelle épinière supprime la plus grande partie de l’influence supérieure et peut être associée à des semaines d’hypoactivité. Les petites lésions peuvent avoir peu d’effet sur les réflexes. Lorsque les réflexes reviennent après une transection de la moelle épinière, ils deviennent extrêmement hyperactifs.

Certains réflexes, tels que le réflexe d’étirement musculaire, sont classés de manière semi-quantitative. Cela est également vrai pour des réponses telles que le réflexe lumineux pupillaire, où la vitesse de réaction peut indiquer une réponse « lente ». D’autre part, de nombreux réflexes sont simplement notés comme présents ou absents. C’est le cas des réflexes superficiels (voir tableau 8-1) et des « réflexes primitifs » qui sont associés à un dysfonctionnement hémisphérique bilatéral diffus. Dans ce dernier cas, les réflexes sont souvent désignés comme « dysinhibés » car il s’agit de réponses infantiles qui sont supprimées dans le système nerveux adulte normal.

Examen des réflexes myotatiques ( » tendon profond « )

Le réflexe d’étirement musculaire (myotatique) est un réflexe simple, le neurone récepteur ayant des connexions directes avec l’appareil fusiforme du muscle et avec les motoneurones alpha du système nerveux central qui renvoient des axones à ce muscle (figure 8-1). Les réflexes d’étirement musculaire normaux entraînent la contraction uniquement du muscle dont le tendon est étiré et des muscles agonistes (c’est-à-dire les muscles qui ont la même action). Il existe également une inhibition des muscles antagonistes.

Les réflexes sont notés au chevet du patient de manière semi-quantitative. Les niveaux de réponse des réflexes tendineux profonds sont de grade 0-4+, 2+ étant normal. La désignation « 0 » signifie l’absence totale de réponse, même après un renforcement. Le renforcement nécessite une contraction isométrique maximale des muscles d’une partie éloignée du corps, comme serrer la mâchoire, pousser les mains ou les pieds l’un contre l’autre (selon qu’il s’agit d’un réflexe des membres supérieurs ou inférieurs), ou verrouiller les doigts des deux mains et tirer (manœuvre dite de Jendrassik). Ce type de manœuvre amplifie probablement les réflexes par deux mécanismes : en distrayant le patient de la suppression volontaire du réflexe et en diminuant la quantité d’inhibition descendante.

La désignation 1+ signifie un réflexe léthargique, déprimé ou supprimé, tandis que le terme trace signifie qu’une réponse à peine détectable est suscitée. Les réflexes qui sont sensiblement plus vifs que d’habitude sont désignés 3+, tandis que 4+ signifie que le réflexe est hyperactif et qu’un clonus est présent. Le clonus est une réponse réflexe répétitive, généralement rythmique et de durée variable, provoquée par l’étirement manuel du tendon. Ce clonus peut être maintenu aussi longtemps que le tendon est étiré manuellement ou peut s’arrêter après quelques battements malgré l’étirement continu du tendon. Dans ce cas, il est utile de noter combien de battements sont présents.

Un signe d’hyperactivité réflexe est la contraction de muscles qui ont des actions différentes tout en suscitant un réflexe d’étirement musculaire (par exemple, la contraction des adducteurs de la cuisse lors du test du réflexe rotulien ou la contraction des muscles fléchisseurs des doigts lors du test du réflexe brachioradialis). Ce phénomène a été appelé « propagation pathologique des réflexes »

La pratique de l’observation des réflexes normaux chez les patients et initialement chez les étudiants est un excellent moyen de déterminer la gamme de normalité. Presque tous les degrés de réflexe (en dehors du clonus soutenu) peuvent être normaux. L’asymétrie des réflexes est un élément clé pour déterminer la normalité lorsque les réponses extrêmes ne rendent pas la désignation évidente. Les symptômes du patient peuvent faciliter la détermination du côté normal, c’est-à-dire le côté le plus actif ou le côté le moins actif. Si cela pose un problème, le reste de l’examen neurologique et les constatations clarifient généralement la question.

Une diminution des réflexes doit faire suspecter que l’arc réflexe a été affecté. Il peut s’agir de la fibre nerveuse sensorielle mais aussi de la substance grise de la moelle épinière ou de la fibre motrice. Cette fibre motrice (la cellule de la corne antérieure et son axone moteur passant par la racine ventrale et le nerf périphérique) est appelée « motoneurone inférieur » (LMN). Les lésions du LMN entraînent une diminution des réflexes. Les voies motrices descendantes du cortex cérébral et du tronc cérébral sont appelées « motoneurones supérieurs » (UMN). Les lésions des UMN entraînent une augmentation des réflexes au niveau de la moelle épinière en diminuant l’inhibition tonique du segment spinal.

Les lésions du cervelet et des ganglions de la base chez l’homme ne sont pas associées à des modifications cohérentes du réflexe d’étirement musculaire. Classiquement, la destruction de la majeure partie des hémisphères cérébelleux chez l’homme est associée à des réflexes pendulaires du tendon profond. Ces réflexes sont mal contrôlés, de sorte que lors du test du réflexe rotulien, par exemple, la jambe peut se balancer d’avant en arrière (comme un pendule). Chez les individus normaux, on s’attendrait à ce que les muscles antagonistes (dans cet exemple, les ischio-jambiers) amortissent la réponse réflexe presque immédiatement. Cependant, ce n’est pas un signe courant de maladie cérébelleuse et de nombreux autres signes d’atteinte cérébelleuse sont plus fiables et plus diagnostiques (voir chapitre 10). Les maladies des ganglions de la base (par exemple, le parkinsonisme) ne sont généralement pas associées à un changement prévisible des réflexes ; le plus souvent, les réflexes sont normaux.

Réflexes superficiels

Les réflexes superficiels sont des réponses motrices au grattage de la peau. Ils sont classés simplement comme présents ou absents, bien que les réponses asymétriques marquées doivent être considérées comme anormales également. Ces réflexes sont très différents des réflexes d’étirement musculaire dans la mesure où le signal sensoriel doit non seulement atteindre la moelle épinière, mais aussi remonter la moelle pour atteindre le cerveau. Le membre moteur doit ensuite descendre la moelle épinière pour atteindre les motoneurones. Comme on peut le voir dans la description, il s’agit d’un réflexe polysynaptique. Il peut être aboli par des lésions graves des motoneurones inférieurs ou par la destruction des voies sensorielles de la peau qui est stimulée. Cependant, l’utilité des réflexes superficiels est qu’ils sont diminués ou abolis par des conditions qui interrompent les voies entre le cerveau et la moelle épinière (comme dans le cas d’une lésion de la moelle épinière).

Les exemples classiques de réflexes superficiels comprennent le réflexe abdominal, le réflexe crémaster et la réponse plantaire normale. Le réflexe abdominal comprend la contraction des muscles abdominaux dans le quadrant de l’abdomen qui est stimulé par le grattage de la peau tangentiel à ou vers l’ombilic. Cette contraction se manifeste souvent par un mouvement vif de l’ombilic vers le quadrant stimulé. Le réflexe du crémaster est produit en grattant la peau de la partie médiane de la cuisse, ce qui devrait produire une élévation vive et brève du testicule de ce côté. Le réflexe crématique et le réflexe abdominal peuvent être affectés par des interventions chirurgicales (dans la région inguinale et l’abdomen, respectivement). La réponse plantaire normale se produit lorsqu’on gratte la plante du pied à partir du talon, le long de l’aspect latéral de la plante, puis à travers la plante du pied jusqu’à la base du gros orteil. Cela entraîne normalement une flexion du gros orteil (un « orteil descendant ») et, en fait, de tous les orteils. L’évaluation de la réponse plantaire peut être compliquée par des réponses de retrait volontaire à la stimulation plantaire.

Le « clin d’œil anal » est une contraction du sphincter anal externe lorsque la peau près de l’ouverture anale est grattée. Il est souvent aboli en cas de lésion de la moelle épinière (ainsi que d’autres réflexes superficiels).

« Réflexes pathologiques »

Le plus connu (et le plus important) des réflexes dits « pathologiques » est la réponse de Babinski (orteil qui monte ; réponse de l’extenseur). L’expression complète de ce réflexe comprend l’extension du gros orteil et l’éventail des autres orteils. Il s’agit en fait d’un réflexe superficiel qui est déclenché de la même manière que la réponse plantaire (c’est-à-dire en grattant le long de la face latérale de la plante du pied, puis en traversant la plante du pied vers le gros orteil). Il s’agit d’une réponse primitive de type retrait qui est normale pendant les premiers mois de la vie et qui est supprimée par l’activité supraspinale quelque temps avant l’âge de 6 mois. Une lésion des voies descendantes du cerveau (soit au-dessus du foramen magnum, soit dans la moelle épinière) favorise le retour de ce réflexe primitif de protection, tout en abolissant la réponse plantaire normale. L’apparition de ce réflexe suggère la présence d’une lésion du motoneurone supérieur.

Évaluationdesmodificationsdesréflexes

Nous allons maintenant énumérer les modifications des réflexes associées à un dysfonctionnement à différents niveaux du système nerveux.

Muscle : les réflexes d’étirement sont déprimés parallèlement à la perte de force.
Jonction neuromusculaire : Les réflexes d’étirement sont déprimés parallèlement à la perte de force.
Nerf périphérique : Les réflexes d’étirement sont déprimés, généralement hors de proportion avec la faiblesse (qui peut être minime). Ceci est dû au fait que l’arc afférent est impliqué tôt dans la neuropathie.
Racine nerveuse : Les réflexes d’étirement desservis par la racine sont déprimés en proportion de la contribution de cette racine au réflexe. Les réflexes superficiels sont rarement déprimés car il y a un chevauchement important dans la distribution des racines nerveuses individuelles de la peau et des muscles testés dans les réflexes superficiels. Cependant, des lésions étendues des racines nerveuses peuvent déprimer les réflexes superficiels en proportion de l’importance de la perte sensorielle dans les dermatomes testés ou de la perte motrice dans les muscles concernés.
Moelle épinière et tronc cérébral : Les réflexes d’étirement sont hypoactifs au niveau de la lésion et hyperactifs en dessous du niveau de la lésion. Comme nous l’avons noté, pendant l’état initial de choc spinal après des lésions aiguës, les réflexes spinaux en dessous de la lésion sont également hypoactifs ou absents.

Les réflexes superficiels sont hypoactifs au niveau et en dessous de la lésion et normaux au-dessus. Les réflexes superficiels abdominaux ne sont pas présents de manière fiable chez les individus normaux qui sont excessivement obèses, qui ont des cicatrices abdominales, ou qui ont eu des grossesses multiples, et ils sont fréquemment mal élicités chez les personnes âgées par ailleurs normales. Par conséquent, bien qu’ils soient classiquement déprimés chez les personnes souffrant d’une atteinte du système corticospinal, il ne faut pas accorder une grande importance à la dépression des réflexes abdominaux s’ils constituent la seule anomalie constatée lors de l’examen. La réponse plantaire est un réflexe superficiel extrêmement important. Non seulement cette réponse normale disparaît lorsque les neurones moteurs supérieurs sont endommagés, mais elle est remplacée par une réponse d’extension (Babinski).

Cerebellum : Classiquement, les réflexes d’étirement sont hypoactifs et pendulaires comme mentionné ci-dessus. Lorsque c’est le cas, le test est fiable ; cependant, le plus souvent, les réflexes ne sont pas visiblement anormaux.

Ganglions de la base : Il n’y a pas de modifications cohérentes des réflexes profonds-tendineux ou superficiels. Il peut y avoir l’apparition de certains des « réflexes primitifs » (par exemple, les réflexes glabellaires, oculocéphaliques, de préhension et d’alimentation, voir le chapitre 2) associés à certains dysfonctionnements cérébraux diffus (démence).

Cortex cérébral : Une maladie unilatérale affectant le cortex moteur produira un schéma de faiblesse des motoneurones supérieurs (c’est-à-dire des réflexes d’étirement musculaire hyperactifs et des réflexes abdominaux et crémastériens déprimés ou absents) du côté controlatéral. En outre, il peut y avoir une réponse de Babinski.

La maladie bilatérale est associée aux mêmes anomalies bilatérales et, en outre, il peut y avoir des « réflexes primitifs » dus à la libération de ces réponses de l’inhibition corticale (voir chapitre 2).
En cas d’atteinte bilatérale du cortex moteur (notamment lorsque le système cortico-bulbaire est fortement touché), le contrôle inhibiteur des réflexes complexes d’expression émotionnelle devient défectueux. Ces personnes pleurent ou rient avec une provocation émotionnelle minimale et le patient dit généralement qu’il ne comprend pas pourquoi il pleure ou rit. Ces réflexes émotionnels complexes sont desservis par le système limbique et sont normalement sous modulation inhibitrice par le néocortex. Les lésions bilatérales peuvent déclencher ces réponses selon un schéma dit « pseudobulbaire » (voir chapitre 5). (voir Chpt. 5).

DeJong, R.N. : The Neurologic Examination, ed. 4. New York, PaulB.Hoeber, Inc., 1958.
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Wartenberg, R. : L’examen des réflexes : une simplification.Chicago, Year book Medical Publishers, 1945.

Questions

Définir les termes suivants :

hyper-réflexie, propagation pathologique du réflexe, clonus, signe de Babinski, signe d’Hoffmann, réflexe myotatique, motoneurones supérieurs, motoneurones inférieurs, renforcement.

L’hyper-réflexie est un réflexe excessivement vif

La propagation pathologique du réflexe se produit lorsqu’un réflexecontraction se produit dans un muscle dont le tendon n’a pas été étiré (ex, la flexion des doigts lorsqu’on teste le réflexe brachioradialis ou l’adduction de la cuisse lorsqu’on teste le réflexe spatellaire). C’est une suggestion de réflexes hyperactifs.

Le clonus est une contraction répétée des muscles (habituellement les muscles du mollet ou les muscles fléchisseurs du poignet) lorsque les muscles sont étirés manuellement(comme par la dorsiflexion de la cheville ou l’extension du poignet). Le clonus soutenu est celui qui se produit de façon répétée tant que l’étirement est maintenu.

Le signe de Babinski est un réflexe de dorsiflexion des gros orteils et d’écartement des autres orteils en caressant la face latérale de la plante du pied.Cette caresse est souvent poursuivie sur la plante du pied vers la base du gros orteil. Cela se produit chez les patients présentant des lésions du motoneurone supérieur. La réponse plantaire normale est alors la flexion du gros orteil.

Le signe d’Hoffmann est une flexion du pouce après une manœuvre qui consiste d’abord en une flexion passive du majeur du patient par une pression sur le lit de l’ongle, suivie d’un relâchement soudain de cette pression. Il s’agit d’un signe de réflexes vifs mais qui n’est pas pathologique à moins qu’il ne soit accompagné d’autres signes d’atteinte des motoneurones supérieurs ou qu’il soit asymétrique.

Le réflexe myotatique est le réflexe d’étirement musculaire (souvent appelé réflexe tendineux profond).

Les motoneurones supérieurs sont les principales voies motrices descendantes du mouvement volontaire, y compris les trajets corticospinal et corticobulbaire (et certains autres trajets associés).

Les motoneurones inférieurs sont les motoneurones de la corne antérieure et leurs axones qui s’étendent à travers la racine nerveuse ventrale et les nerfs périphériques pour atteindre la jonction neuromusculaire.

Le renforcement implique la forte contraction des muscles en dehors de la zone dans laquelle les réflexes d’étirement musculaire sont testés. Cela servira à augmenter les réflexes. Des exemples spécifiques incluent le fait de serrer la mâchoire, de presser les pieds l’un contre l’autre ou de serrer les mains et de tenter de les écarter (la manœuvre de Jendrasik).

8-1. Quel est l’effet principal des systèmes moteurs descendants sur les réflexes ?

Réponse 8-1. Le cortex moteur et les voies motrices descendantes sont généralement impliqués dans la suppression (inhibition) des réflexes.

8-2. Quels sont les 7 examens du réflexe tendineux profond (RTP) ? Quels nerfs sensoriels/moteurs testent-ils ?

Réponse 8-2. Biceps – nerf musculo-cutané et principalement C6 ; Triceps – nerf radial et principalement C7 ; Brachioradialis (périoste radial) – nerf radial et principalement C6 ; Fléchisseur des doigts – nerf musculo-cutané et principalement C7-8 ; Rotule – nerf fémoral et principalement L3-L4 ; Réflexe d’Achille (secousse de la cheville) – nerf tibial et principalement S1 ; Secousse de la mâchoire – trijumeau

8-3. Quels sont les réflexes superficiels?

Réponse 8-3. Les réflexes superficiels comprennent : abdominal, crémaster,plantaire, clin d’œil anal.

8-4. Quel est l’effet des lésions des fibres corticospinales sur les réflexes myotatiques (tendon profond) ? Quel est l’effet sur les réflexes superficiels ?

Réponse 8-4. Les RPT augmentent avec les dommages aux voies motrices descendantes;les réflexes superficiels diminuent avec les dommages aux voies motrices descendantes.

8-5. Quels sont les réflexes primitifs qui émergent en cas de dysfonctionnement hémisphérique bilatéral diffus ?

Réponse 8-5. Le dysfonctionnement hémisphérique bilatéral diffus candysinhibe les réflexes de préhension, glabellaire, de succion, d’enracinement, oculocéphalique et nuchocéphalique.

8-6. Que se passe-t-il pour les DTR avec des lésions du cervelet & ganglions de la base ?

Réponse 8-6. Habituellement pas de changement, bien qu’il puisse y avoir un ralentissement en cas d’atteinte cérébelleuse.

8-7. Comment sont classés les DTR?

Réponse 8-7. 0-4+. Pour classer un réflexe à » 0 « , il faut essayer le renforcement. 4+ signifie qu’il y a un clonus soutenu. 1 est léthargique, 2 est « normal » et 3 est « vif ».

8-8. Quelle est la considération la plus importante pour tester les réflexes ?

Réponse 8-8. La symétrie.

8-9. Quelles modifications des réflexes se produiraient en cas de lésions des muscles ?

Réponse 8-9. Aucun changement, sauf au stade terminal.

8-10. Quelles modifications des réflexes se produiraient dans les lésions de la jonction neuromusculaire ?

Réponse 8-10. Normaux à diminués selon la sévérité de la faiblesse.

8-11. Quels changements réflexes se produiraient dans les lésions des nerfs périphériques ?

Réponse 8-11. Diminution dans les zones cliniquement affectées.

8-12. Quels changements réflexes se produiraient dans les lésions de la racine nerveuse ?

Réponse 8-12. Diminution dans les zones cliniquement affectées.

8-13. Quels changements de réflexes se produiraient dans les lésions de la moelle épinière et du tronc cérébral ?

Réponse 8-13. Habituellement, les réflexes seront augmentés, sauf si la matière grise (cellules de la corne antérieure, motoneurones inférieurs) est endommagée juste au niveau du réflexe. Une lésion aiguë de la moelle épinière peut entraîner un choc médullaire(flasque, réflexe diminué).

8-14. Comment les dommages aux fibres nerveuses sensorielles peuvent-ils affecter les réflexes ?

Réponse 8-14. Les dommages aux fibres nerveuses sensorielles peuvent également diminuer les réflexes en endommageant la branche afférente de l’arc réflexe.

8-15. Quel est l’effet de la neuropathie sur les réflexes d’étirement musculaire ?

Réponse 8-15. La neuropathie produit souvent une diminution des réflexes hors de proportion avec la faiblesse.

8-16. Quels sont les réflexes viscéraux qui peuvent être testés ?

Réponse 8-16. Les réflexes viscéraux comprennent : le réflexe lumineux pupillaire,le réflexe oculocardiaque, le réflexe du sinus carotidien, le réflexe bulbocaverneux, le réflexe rectal (sphincter interne) et la régulation de la pression artérielle orthostatique.

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