Donnant un aperçu et des perles de leur expérience, ces auteurs discutent des étapes préopératoires et peropératoires essentielles pour réduire le risque de complications de la chirurgie de l’orteil en marteau. Ils offrent également des conseils pertinents pour rectifier les complications lorsqu’elles surviennent. Il y a plusieurs raisons pour lesquelles les patients subissent une chirurgie de l’orteil en marteau. Bien que la douleur soit l’indication la plus fréquente de la chirurgie des orteils en marteau, on ne peut pas séparer la douleur de l’esthétique dans beaucoup de ces cas. Il est certain que des déformations graves sont associées aux orteils en marteau et, dans de nombreux cas, il est possible de gérer ces problèmes avec des chaussures plus spacieuses. Cependant, lorsque les symptômes ne sont pas soulagés par des modifications de la chaussure, la chirurgie est souvent une option très viable. La chirurgie des orteils en marteau est l’une des procédures les plus réussies et les plus gratifiantes pour les chirurgiens comme pour les patients. Plus de 300 000 opérations d’orteils en marteau sont réalisées chaque année. Les patients ont généralement peu de complications et sont en mesure de reprendre leurs activités quotidiennes sans interférence significative. Compte tenu de ces résultats constants, les attentes d’un rétablissement en douceur sont extrêmement élevées pour toutes les personnes concernées. Cependant, des complications peuvent survenir. Étant donné la charge supplémentaire que représente l’amélioration esthétique en plus du soulagement de la douleur et de l’amélioration fonctionnelle, ces complications peuvent prendre de nombreuses formes. Les patients peuvent être soulagés de leurs symptômes tout en étant mécontents du résultat en raison de l’apparence de leurs orteils. En outre, un orteil esthétiquement attrayant peut ne pas offrir la capacité fonctionnelle nécessaire pour les niveaux d’activité et le soutien. Les chirurgiens doivent tenir compte de plusieurs déformations lorsqu’ils évaluent les orteils en marteau. Les déformations concomitantes du pes cavus, de l’hallux valgus, de l’hallux interphalangien et de la petite métatarsophalangienne peuvent toutes jouer un rôle important dans le développement et la correction des orteils en marteau, et constituent également un facteur de complications de la chirurgie des orteils en marteau.
Un aperçu rapide des procédures courantes d’orteil en marteau
L’arthroplastie, l’arthrodèse et l’arthroplastie par implant sont les trois procédures les plus courantes que nous employons pour corriger les déformations de l’orteil en marteau. Toutes présentent des avantages ainsi que des complications potentielles. Les chirurgiens podiatriques ont aussi souvent recours à d’autres interventions sur les tissus mous pour aider à corriger la déformation de l’orteil en marteau. Selon la littérature, les complications les plus courantes des procédures d’arthrodèse sont la déviation médiale ou latérale de l’orteil au niveau de l’articulation interphalangienne proximale, la métatarsalgie, les infections du tractus de la broche, l’anesthésie résiduelle et l’absence d’achat de l’orteil. Les complications les plus fréquentes des procédures d’arthroplastie sont l’absence d’appui sur l’orteil, la récidive, la brièveté du doigt et l’orteil en flocon. Les complications les plus courantes de l’arthroplastie par implant sont la douleur, la récurrence des lésions, l’infection, l’échec de l’implant, le rejet de l’implant et les lésions osseuses. Pour les interventions sur les tissus mous, telles que la ténotomie et la capsulotomie, les complications les plus courantes sont la déformation résiduelle, la métatarsalgie, la récidive, la réduction de l’amplitude de mouvement et l’hyperextension au niveau des articulations métatarsophalangiennes.1 Selon les directives de pratique privilégiées de l’American College of Foot and Ankle Surgeons, l’œdème persistant, la récidive de la déformation, la douleur résiduelle et la raideur excessive sont les complications les plus courantes après une chirurgie de l’orteil en marteau. Cependant, d’autres complications moins fréquemment rapportées incluent l’engourdissement, l’orteil flétri, la repousse osseuse symptomatique, la malposition de l’orteil, les malunions/non-unions, la fatigue, l’échec ou l’intolérance de l’implant, l’infection, l’atteinte vasculaire et la gangrène.2 Coughlin, et. al. ont rapporté une grande série d’arthroplasties dans lesquelles l’orteil enflé ou saucissonné n’était pas un problème. Cependant, ils ont observé des complications qui comprenaient une atteinte vasculaire, une hyperextension au niveau de l’articulation phalangienne proximale et un engourdissement postopératoire.3
Comment traiter l’orteil en » saucisse «
Un orteil enflé ou en » saucisse » est la complication la plus fréquente après une chirurgie de l’orteil en marteau. Les dommages causés à la circulation lymphatique et/ou veineuse peuvent expliquer cet œdème postopératoire. Les orteils chroniquement enflés peuvent également être le résultat d’une non-union symptomatique au niveau d’un site d’arthrodèse tenté.4 Dans certains cas, les orteils restent enflés pendant une durée anormalement longue et généralement plus longtemps que lors d’autres interventions plus compliquées de l’avant-pied. Il n’est pas rare qu’une correction d’orteil en marteau reste enflée plus longtemps qu’une ostéotomie pratiquée pour corriger un oignon en même temps. Étant donné qu’il est difficile de créer une compression avec des chaussures, les orteils restent généralement enflés jusqu’à six mois après l’opération. D’après notre expérience, les orteils ont tendance à rester enflés plus longtemps lors des procédures d’arthroplastie, par opposition aux procédures d’arthrodèse ou d’arthroplastie par implant, qui ont tendance à avoir le moins d’enflure postopératoire. L’utilisation d’une méthode de bandage compressif ou de strapping postopératoire peut réduire le gonflement. Nous utilisons couramment les Silipos ou les coussinets en silicone pour orteils en marteau. Le fait de mettre les patients en chaussures fermées dès la semaine suivant l’opération peut également contribuer à réduire le gonflement postopératoire. Il est très important d’être patient avec ce gonflement. La plupart des gonflements postopératoires se résorbent. Devenir agressif avec des injections de cortisone et d’autres procédures invasives ne fera que prolonger l’enflure.
Comment la malposition peut entraîner d’autres problèmes
La malposition est la complication la plus courante qui entraîne des problèmes à long terme. La malposition peut être causée par : – un raccourcissement excessif ; – une résection ou un raccourcissement inadéquat ; – l’absence de traitement des déformations ou des problèmes de longueur des autres orteils ; – une angulation incorrecte de la correction ; ou – un positionnement trop droit de l’orteil. Un raccourcissement excessif est le résultat d’une résection osseuse trop agressive ou, dans de rares cas, d’une résorption de l’os médullaire. Une évaluation préopératoire et des soins peropératoires appropriés peuvent minimiser ce problème. Cependant, lorsqu’on constate cette complication, la réalisation d’une fusion avec une greffe osseuse interpositionnelle peut rectifier la situation. D’après notre expérience, la réalisation d’une arthroplastie par implant pour gagner en longueur et en stabilité donne les résultats les plus constants. Occasionnellement, il peut être nécessaire de réaliser une syndactylisation dans l’orteil extrêmement flétri afin de créer un alignement plus correct. Une résection ou un raccourcissement inadéquat peut conduire à un orteil qui reste excessivement long et douloureux avec une incidence élevée de récidive de l’orteil en marteau. Il est très important d’aligner l’orteil que l’on corrige avec les autres orteils du pied. Il ne faut pas corriger un orteil isolément sans tenir compte de sa place parmi les autres orteils. Lorsqu’un raccourcissement important est nécessaire, la résection de la tête de la phalange proximale et de la tête de la phalange moyenne peut résoudre ce problème difficile. L’utilisation d’un implant peut également contribuer à améliorer la stabilité de l’orteil raccourci. Dans certains cas, les chirurgiens podiatres rencontrent une déformation plus importante que les autres dans le pied. Malheureusement, la correction de la déformation primaire peut masquer des déformations moins visibles. Il est important, lors de la planification préopératoire, d’évaluer comment la réparation de l’orteil en marteau primaire affectera les autres déformations des orteils. Le maintien d’une relation en forme d’escabeau entre les orteils deux à cinq est essentiel. Il faut être conscient de la position angulaire de la correction de l’orteil en marteau. Cela peut prendre plusieurs formes. Une résection angulaire inappropriée de la tête de la phalange, la position angulaire de l’arthrodèse et l’influence postopératoire des orteils adjacents peuvent entraîner un mauvais alignement. Il est important de créer l’alignement approprié en peropératoire et de maintenir cette position en postopératoire. L’utilisation d’une fixation peropératoire par fil de K, d’un bandage splintage Steristrip et de techniques de strapping et de taping postopératoires peut aider à maintenir un alignement correct. La complication positionnelle la plus courante est le positionnement de l’orteil dans un alignement trop droit. Un orteil trop droit peut causer de nombreux problèmes. Il peut ne pas s’aligner correctement avec les autres orteils du pied et s’irriter. Il peut également entraîner une déformation de l’orteil en maillet, voire une déformation inversée ou en col de cygne. La cause la plus fréquente de cette complication positionnelle est la mise en place des fils de K avec l’orteil en hyperextension. L’utilisation de l’attelle Steristrip permet d’obtenir des résultats supérieurs en maintenant un alignement correct sans craindre de trop redresser l’orteil. Les Steristrips permettent de placer les orteils en flexion physiologique tout en maintenant une excellente stabilité. L’utilisation de Steristrips au lieu de fils en K permet également aux patients de reprendre le bain et les chaussures fermées une semaine après l’opération.
S’attaquer aux non-unions et autres complications impliquant des fils en K
Les non-unions peuvent être assez fréquentes lorsqu’il s’agit de réaliser une procédure d’arthrodèse. Comme ces nonunions ne sont généralement pas symptomatiques et fonctionnent comme une pseudarthrose, elles nécessitent rarement une révision. Une résection osseuse inadéquate ou une apposition os contre os sont des causes courantes de non-union. De plus, les broches en K peuvent maintenir une position séparée du site de fusion, ce qui peut conduire à la non-union. Lorsqu’une révision est nécessaire, réséquer le nonunion pour réaliser une arthroplastie avec ou sans implant peut être une solution simple. L’utilisation d’une greffe osseuse et d’une fixation supplémentaire peut devenir un événement dangereux et traumatisant pour l’orteil fréquemment opéré. On peut voir d’autres complications qui impliquent des broches de K. Les infections du tractus de la broche, la migration du fil de K et la perte de fixation peuvent toutes se produire. L’utilisation d’autres formes de stabilité, comme les Steristrips ou les techniques de bandage, peut offrir de meilleures solutions que les fils de K. Nous avons constaté que le placement d’un ou deux Steristrips de 1/4 de pouce longitudinalement à partir de la pulpe distale de l’orteil et fixés jusqu’au-delà de l’articulation métatarso-phalangienne dorsalement proximalement permet d’obtenir la même stabilité sans les complications inhérentes associées à la fixation par fil de K.
Conseils proactifs pour minimiser les complications postopératoires avec les implants
Les implants d’orteil en marteau ont reçu une publicité négative au cours des 20 dernières années, mais ils offrent une excellente alternative à de nombreuses procédures chirurgicales pour les orteils en marteau. Les implants pour orteils en marteau peuvent offrir un juste milieu de stabilité accrue par rapport à une arthroplastie sans l’articulation rigide et immobile d’une arthrodèse. Les taux de satisfaction des patients sont très élevés, tant dans la littérature que dans notre expérience. Bien que les complications ne soient pas courantes avec les implants, elles peuvent survenir. Selon la littérature, les complications les plus courantes sont la repousse osseuse, l’œdème prolongé, l’amplitude limitée des mouvements, le mauvais maintien de l’orteil et le retrait de l’implant.5 Dans notre expérience, les complications les plus courantes des implants pour orteil en marteau sont la rupture de l’implant avec une douleur chronique et un gonflement de l’orteil. En ce qui concerne la rupture de l’implant, les causes sont inconnues et rares. Cependant, elles peuvent être dues à une force angulaire excessive ou à un traumatisme sur l’orteil et l’implant. Lorsqu’un implant se brise, son retrait ou son remplacement est une solution prévisible. Bien que l’engorgement de l’implant soit une complication très rare, il peut entraîner une douleur dans l’articulation. Le retrait et/ou le remplacement de l’implant peut également être nécessaire dans cette situation.
Ce que vous devez savoir sur les autres complications
La contracture dorsale peut être une complication frustrante. Elle peut survenir lorsque le chirurgien n’a pas réussi à traiter une étiologie plus proximale de l’orteil en marteau, comme une contracture de l’articulation métatarsophalangienne. Cependant, on peut aussi voir une contracture dorsale se produire en réponse à la cicatrisation naturelle du corps et à la contracture de la cicatrice d’une incision longitudinale placée dorsalement. L’utilisation d’une approche longitudinale médiane peut éviter cette complication. Cependant, les chirurgiens peuvent souvent utiliser la contracture de la cicatrice à leur avantage – en particulier lorsqu’ils traitent des déformations d’orteils en maillet – en pratiquant une incision elliptique transversale à travers l’articulation interphalangienne distale. Dans les cas de contracture dorsale postopératoire récalcitrante aux soins conservateurs tels que le massage ou la thérapie physique, nous trouvons utile de manipuler l’articulation sous anesthésie pour mobiliser l’articulation. Des orteils mous peuvent résulter d’une résection osseuse excessive d’un orteil en marteau. Pour les patients, il s’agit souvent de la complication la plus intolérable. Ils se plaignent d’une gêne, d’un sentiment de malaise lorsqu’ils enfilent une chaussette et d’une sensation de fonction insuffisante lors de la déambulation. Le recours à une résection plus minimale en peropératoire, la fusion de l’orteil ou l’utilisation d’un implant peuvent prévenir cette complication. Cependant, lorsque des orteils mous apparaissent, il peut être nécessaire de réviser un implant existant, de réaliser une syndactylisation ou de procéder à une amputation. L’atteinte vasculaire est la complication la plus grave que l’on peut observer lors de la correction d’un orteil en marteau. Assurer une évaluation préopératoire correcte de l’intégrité vasculaire est évidemment la mesure préventive la plus importante. Une dissection excessive peut être une cause supplémentaire de compromission vasculaire. Le redressement excessif de l’orteil maintenu par des broches de K est une autre étiologie courante de problèmes vasculaires. Changer la position du fil en per-opératoire ou retirer le fil de K au début de la période postopératoire lorsque les indications sont présentes peut résoudre ce problème. Cependant, lorsqu’un compromis vasculaire se produit, il faut attendre que la démarcation se produise avant de poursuivre les procédures définitives.
En conclusion
Les réparations d’orteils en marteau offrent des résultats prévisibles et gratifiants pour le chirurgien et le patient. Lors de la réalisation de ces procédures, assurer une planification préopératoire et une gestion peropératoire et postopératoire appropriées peut réduire l’incidence des complications. Cependant, lorsque des complications surviennent, les chirurgiens doivent les traiter de manière appropriée et en temps utile. Le Dr Weil est le directeur du Weil Foot and Ankle Institute à Des Plaines, Ill. Il est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons. Le Dr Schilling est un fellow du Weil Foot and Ankle Institute et est un associé de l’American College of Foot and Ankle Surgeons.
1. Harmonson, JK, Harkless, L : Procédures opératoires pour la correction de l’orteil en marteau, de l’orteil en griffe et de l’orteil en maillet : une revue de la littérature. Clin Podiatr Med Surg. 1996 Apr;13(2):211-20.
2. ACFAS Preferred Practice Guidelines Committee : Hammer Toe Syndrome. J Foot Ankle Surg. 1999 Mar-Apr;38(2):166-78.
3. Caughlin, MJ et al : Operative repair of the fixed hamertoe deformity. Foot Ankle Int. 2000 Feb;21(2):94-104.
4. Yu, GV, et al : Techniques d’arthrodèse digitale : revisiter l’ancien et découvrir le nouveau. Clin Podiatr Med Surg. 2004 Jan;21(1):17-50.
5. Sgarlatto, TE, Tafuri, SA : Arthrodèse par implant numérique. Clin Podiatr Med Surg. 1996 Apr;13(2):255-62
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