Imagerie par résonance magnétique des tumeurs desmoïdes
Robert Lefkowitz, MD, professeur agrégé de radiologie, Weill Cornell Medical College/Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Introduction:
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la modalité de choix pour l’imagerie des tumeurs desmoïdes dans la plupart des cas. L’IRM utilise une série de champs magnétiques complexes et changeants et des impulsions électromagnétiques de faible énergie (ondes radiofréquences) pour créer des images du corps. Contrairement aux rayons X et aux scanners, l’IRM n’émet aucun rayonnement ionisant. Les séquences d’imagerie par RM standard qui sont utilisées pour l’imagerie des tumeurs des tissus mous dans mon établissement (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) sont les suivantes :
Images pondérées en T1 (T1WI) dans les plans axial et coronal (ou sagittal)
Images saturées en graisse pondérées en T2 (T2FS) dans les plans axial et coronal (ou sagittal)
Images saturées en graisse pondérées en T1 dans le plan axial avant et après l’administration d’un contraste intraveineux (gadolinium)
Sur le T1WI, la graisse est brillante (signal élevé) et le fluide et le muscle sont sombres (signal faible). Sur le T2WI, le fluide est très clair et la graisse et le muscle sont sombres. Les tumeurs desmoïdes sont généralement de faible signal sur T1WI mais peuvent être de signal élevé ou faible sur T2FS, en fonction de leur composition.
Composition des tumeurs desmoïdes :
Les tumeurs desmoïdes sont composées principalement de cellules appelées fibroblastes et du collagène qu’elles produisent. Au début de leur évolution, les tumeurs desmoïdes contiennent un pourcentage élevé de fibroblastes ; dans cet état, on parle de desmoïdes « cellulaires ». Au fil du temps, le nombre de fibroblastes dans une tumeur desmoïde diminue tandis que la proportion relative de collagène augmente. Vers la fin de leur cycle de vie, les tumeurs desmoïdes atteignent souvent un état où elles sont composées principalement de collagène et de relativement peu de fibroblastes, auquel cas elles peuvent être qualifiées de tumeurs desmoïdes « collagéniques » ou « à prédominance de collagène ».1 Les fibroblastes ayant une forte teneur en eau, ils sont clairs en T2WI ; en revanche, le collagène a une teneur en eau relativement faible et est donc foncé en T2WI.2 Comme les tumeurs desmoïdes sont principalement cellulaires au début de leur cycle de vie, elles présentent un signal T2 élevé prédominant, souvent mélangé à des bandes linéaires de collagène de faible signal T2 ; ces « bandes » de faible signal T2 sont très caractéristiques des tumeurs desmoïdes précoces et servent d’indice au radiologue lorsque le diagnostic n’est pas connu au préalable.3 Au fur et à mesure de leur maturation, le degré de cellularité diminue avec une diminution concomitante du pourcentage de signal T2 élevé. Finalement, les tumeurs desmoïdes deviennent presque entièrement sombres sur le T2WI, ce qui indique que la tumeur est principalement collagénique et qu’il est peu probable qu’elle se développe de manière significative à l’avenir.
Les images renforcées par contraste des tumeurs desmoïdes apparaissent similaires au T2WI en ce sens que les tumeurs cellulaires ont un signal élevé (se rehaussant avidement) et que les tumeurs à prédominance collagénique ont un signal beaucoup plus faible (ne se rehaussant que légèrement). L’imagerie T1WI sans contraste est également utilisée dans le protocole d’imagerie standard : Les tumeurs à prédominance cellulaire et les tumeurs à prédominance collagène ont un faible signal T1, bien que les tumeurs collagènes soient extrêmement sombres. Cependant, le but de la T1WI n’est pas d’évaluer le degré de cellularité des tumeurs desmoïdes, mais plutôt d’évaluer la relation de ces tumeurs avec les structures environnantes, telles que les os, les vaisseaux sanguins et les nerfs.
Traitement médical:
Bien que la plupart des tumeurs desmoïdes finissent par devenir moins cellulaires avec le temps, la vitesse à laquelle ce changement se produit est imprévisible. L’objectif de la thérapie médicale est de hâter ce processus, en particulier chez les patients qui présentent des symptômes. Le traitement médical peut entraîner une diminution de la taille et de la cellularité des tumeurs desmoïdes ; cependant, même en l’absence d’une diminution notable de la taille, une diminution du degré de cellularité est souvent associée à une amélioration des symptômes. Les médicaments les plus couramment utilisés pour traiter les tumeurs desmoïdes sont le sorafénib, la doxorubicine, le méthotrexate et la tamoxifine.
Image contre tomodensitométrie:
L’IRM est la modalité de choix pour l’imagerie des tumeurs desmoïdes. L’IRM présente un contraste supérieur des tissus mous par rapport au CT ; en d’autres termes, les tumeurs desmoïdes sont plus faciles à voir sur l’IRM sur un fond d’autres tissus mous tels que le muscle (sur le CT, le muscle et les tumeurs desmoïdes ont une densité similaire, et peuvent donc être difficiles à distinguer les uns des autres). En outre, l’IRM est capable d’évaluer le degré de celluarité (signal T2 élevé), ce qui est bénéfique pour déterminer la réponse au traitement – le CT est moins précis pour déterminer le degré de celluarité des tumeurs desmoïdes.
Un autre avantage majeur de l’IRM par rapport au CT est l’absence de rayonnement ionisant associé à l’IRM. Le CT, contrairement à l’IRM, utilise un réseau complexe de rayons X pour générer une image. Les rayons X sont une forme de rayonnement ionisant, et le rayonnement ionisant a un potentiel cancérigène. La dose moyenne de rayonnement d’un seul scanner est d’environ 10 millisieverts, soit environ trois fois l’exposition annuelle au rayonnement d’une personne moyenne vivant aux États-Unis (provenant principalement de sources telles que le rayonnement cosmique, le radon en suspension dans l’air, les procédures médicales, l’exposition commerciale et industrielle, etc.).4 On a estimé que cette dose de rayonnement d’un seul scanner est associée à une augmentation de 1/1000 (0,1 %) du risque de développer un cancer. Ce risque est cumulatif, de sorte qu’une personne qui subit 5 tomodensitogrammes sur une période de plusieurs mois ou années a un risque accru de 5/1000 de développer un cancer (soit un risque accru de 0,5 % de développer un cancer en plus du risque de base du patient). Compte tenu de ce risque faible, mais réel, il est prudent de peser les risques et les avantages lors de l’imagerie des patients avec des tomographies multiples. L’IRM est souvent une alternative viable chez les patients qui ont besoin d’une imagerie répétée pour la surveillance des tumeurs desmoïdes.
De plus, le contraste IV utilisé avec l’IRM (gadolinium) présente moins de toxicité rénale et est associé à moins de réactions allergiques que le contraste iodé utilisé avec le CT. Même pour les patients dont la fonction rénale est gravement compromise et qui ne peuvent recevoir aucun type de contraste intraveineux, il est possible d’obtenir des images IRM de haute qualité sans contraste. Au contraire, l’imagerie CT des tumeurs des tissus mous sans contraste intraveineux est souvent considérablement compromise.
La CT présente toutefois plusieurs avantages par rapport à l’IRM. Par exemple, certains patients sont claustrophobes et ne peuvent tolérer de rester allongés à l’intérieur du trou relativement étroit du magnétique IRM pendant toute la durée de l’examen, qui dure généralement au moins 30 minutes (du Valium peut être administré pour atténuer ce problème). Les scanners CT sont beaucoup moins contraignants et sont associés à des temps d’imagerie beaucoup plus courts (quelques minutes seulement). Certains dispositifs métalliques sont incompatibles avec les champs magnétiques puissants utilisés pour l’IRM : Il s’agit notamment des stimulateurs cardiaques, des implants cochléaires et de certains anciens clips d’anévrisme. Les corps étrangers métalliques proches de l’orbite sont également contre-indiqués. Les patients qui ont ces dispositifs doivent être imagés par CT plutôt que par IRM.
Bien que l’IRM soit clairement la modalité de choix pour l’imagerie des tumeurs desmoïdes extra-abdominales (y compris la paroi abdominale), de nombreux radiologues préfèrent la tomodensitométrie améliorée par contraste à l’IRM pour évaluer les tumeurs desmoïdes intra-abdominales, en particulier lorsque ces tumeurs sont situées dans le mésentère. Les images CT sont beaucoup moins sensibles au mouvement associé au péristaltisme intestinal et à l’excursion diaphragmatique pendant la respiration, et peuvent plus facilement distinguer les tumeurs desmoïdes de la graisse mésentérique adjacente ou des boucles intestinales remplies de liquide, qui peuvent apparaître comme des tumeurs desmoïdes sur le T2WI utilisé en IRM.
Méthodes de mesure des tumeurs en IRM et CT :
RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) est une méthode couramment utilisée pour mesurer la taille des tumeurs : Elle est la plus simple de toutes les méthodes, nécessitant une mesure unidimensionnelle du plus grand axe de la tumeur.
Le critère de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) est une méthode bidimensionnelle qui mesure le plus grand axe de la tumeur et la plus grande mesure perpendiculaire. Cette méthode est un peu plus précise que RECIST pour mesurer les tumeurs desmoïdes, car ces dernières rétrécissent souvent plus dans le petit axe que dans le grand axe – le petit axe n’est pas mesuré dans RECIST. Dans ce cas, l’OMS reflétera plus précisément la réponse thérapeutique.
Les mesures tridimensionnelles sont également couramment utilisées et ne prennent que légèrement plus de temps. Enfin, les mesures volumétriques (mesure de la surface de l’ensemble de la tumeur sur chaque tranche et multiplication des sommes de ces mesures par l’épaisseur de la tranche), si elles sont effectuées correctement, sont la méthode la plus précise pour mesurer la taille de la tumeur, mais elles prennent de loin plus de temps que toutes les autres méthodes. Étant donné que cette méthode demande beaucoup de travail, des études sont actuellement menées pour déterminer si la précision supplémentaire de cette méthode apporte une valeur clinique suffisante pour justifier son utilisation. D’autres études sont menées avec un logiciel pour tenter de mesurer le volume de la tumeur de manière automatisée.
Quelle que soit la méthode utilisée pour mesurer la taille de la tumeur, il est important que les mesures soient effectuées par un radiologue qui a de l’expérience avec les tumeurs desmoïdes afin de distinguer correctement la tumeur du tissu normal adjacent et de reconnaître la signification des changements de signal T2. La cohérence entre les mesures est tout aussi importante – différents radiologues mesureront souvent la même tumeur de manière différente (variabilité inter-observateur). Par conséquent, il peut être utile de faire examiner par le même radiologue chaque scan du même patient, si possible. Même le même radiologue peut parfois mesurer la même tumeur différemment (variabilité intra-observateur), en particulier si l’extrémité du patient est positionnée légèrement différemment sur chaque scan. Par conséquent, le radiologue doit être méticuleux lorsqu’il compare la même tumeur sur différents scans, en s’assurant de distinguer les bords de la tumeur des tissus normaux adjacents et de mesurer la tumeur en utilisant des axes similaires.
Conclusion:
L’IRM est la modalité préférée pour l’imagerie des tumeurs desmoïdes extra-abdominales, tandis que le CT est généralement préféré pour les tumeurs desmoïdes intra-abdominales, à quelques exceptions près. Les patients doivent essayer de faire lire leurs scanners par des radiologues ayant de l’expérience dans la lecture des tumeurs desmoïdes, afin que les changements subtils de taille et de signal T2 soient évalués de manière adéquate.