Dans leur première mise à jour majeure depuis 30 ans, les lignes directrices sur l’asthme nouvellement publiées recommandent des changements importants dans la façon dont les médecins traitent des millions de patients diagnostiqués comme asthmatiques.
La Global Initiative for Asthma (GINA) conseille désormais, de manière générale :
- La plupart des personnes asthmatiques peuvent désormais se voir prescrire un seul inhalateur : un produit combiné corticostéroïde inhalé et bêta-agoniste à action prolongée (ICS-LABA), à utiliser à la fois comme inhalateur d’entretien (préventif) et de secours.
- Débuter avec un ICS-LABA est suggéré pour presque tous les patients, même ceux qui ont un asthme léger. Auparavant, la recommandation était de commencer par les CSI seuls et de » passer » aux CSI-LABA, si les bénéfices l’emportaient sur les risques supposés.
- Tous les patients diagnostiqués asthmatiques doivent se voir prescrire au minimum un corticostéroïde inhalé (l’albutérol en monothérapie au besoin est déconseillé). Auparavant, il était conseillé aux patients souffrant d’asthme intermittent léger (symptômes deux fois par semaine ou moins, et symptômes nocturnes moins d’une fois par mois) de prendre de l’albutérol au besoin, sans inhalateur de stéroïdes en prévention.
- Pour les patients présentant des symptômes intermittents légers, le CSI-LABA doit inclure des CSI à faible dose et doit être utilisé au besoin pour les symptômes de l’asthme. Pendant les périodes de bon contrôle de l’asthme, les patients peuvent se passer de tout inhalateur. L’inhalateur ICS-LABA remplace l’albutérol comme inhalateur de secours.
- Pour les patients souffrant d’asthme modéré ou sévère, l’ICS-LABA peut être utilisé à la fois comme traitement préventif d’entretien (quotidien), et également comme inhalateur de secours, avec des inhalations supplémentaires prises pour les symptômes d’asthme perçant, si nécessaire. Des CSI à plus forte dose peuvent être nécessaires chez les patients présentant un asthme plus sévère.
- Les inhalateurs d’albutérol peuvent être entièrement évités pour de nombreux patients asthmatiques, bien que le GINA ne déconseille pas leur utilisation en tant que traitement de secours d’appoint.
- Le GINA recommande le budésonide ou la béclométhasone comme corticostéroïde inhalé dans le CSI-LABA, et le formotérol comme bêta-agoniste à longue durée d’action. Il n’existe qu’un seul produit combiné de ce type aux États-Unis, vendu sous le nom de Symbicort (budésonide-formotérol). Fostair est un produit à base de béclométhasone-formotérol vendu en dehors des États-Unis.
Les nouvelles directives rendent le traitement de l’asthme beaucoup plus simple pour la majorité des patients vivant avec l’asthme. La mise en œuvre nécessiterait un ajustement de la part des assureurs et des pharmaciens, dont le fonctionnement actuel peut bloquer les patients pour qu’ils remplissent leurs ordonnances d’ICS-LABA « précocement » pendant les périodes de mauvais contrôle de l’asthme, avec une utilisation accrue associée. Ni le Symbicort (budésonide-formotérol), ni le Foradil (formotérol), ni le Qvar (béclométhasone) n’ont actuellement d’indication de la FDA pour une utilisation au besoin, de sorte que toutes ces prescriptions et utilisations seraient hors indication.
Les recommandations entérinent uniquement l’utilisation du formotérol en tant qu’ABAP, et non le salmétérol, l’ABAP présent dans Advair et son générique (Wixela Inhub), qui sont des inhalateurs à poudre sèche peu adaptés à une utilisation as-needed dans les directives GINA. Aux États-Unis, les lignes directrices constituent effectivement une recommandation pour Symbicort.
Le GINA a procédé à cette mise à jour majeure — la première du genre depuis des décennies — en réponse principalement à un essai randomisé montrant l’efficacité de la stratégie CSI-LABA en tant qu’inhalateur unique, qui a été la thérapie standard en Europe pendant de nombreuses années. Après des inquiétudes concernant les effets indésirables des LABA au milieu des années 2000, de multiples essais de grande envergure ont fini par démontrer l’innocuité des produits ICS-LABA dans le traitement de l’asthme.
L’ironie de la chose, c’est que pendant des décennies, les médecins ont réprimandé les patients asthmatiques pour » non-conformité « , pour des comportements vilains comme l’arrêt de l’utilisation de leurs inhalateurs de contrôle pendant les périodes de bon contrôle de l’asthme, ou pour leur » sur-utilisation » pendant les périodes d’augmentation des symptômes. Il s’avère que ces patients ne s’y sont pas trompés, et que les données probantes et les lignes directrices les ont finalement rattrapés.