Lors des sessions scientifiques de l’American Heart Association (AHA) qui se sont tenues en novembre 2018, les nouvelles lignes directrices ultisociété sur la prise en charge du cholestérol sanguin1 ont été présentées à la communauté cardiologique en mettant l’accent sur certaines recommandations clés antérieures et sur de nouveaux concepts de prévention des maladies cardiovasculaires athérosclérotiques (MCAV). Les principales mises à jour de ces lignes directrices sont :
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une nouvelle catégorisation du risque ASCVD à 10 ans pour les adultes de 40 à 75 ans et une estimation du risque à vie chez les jeunes patients;
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valorisation des thérapies non-statiniques pour le traitement de réduction du LDL-cholestérol ;
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utilisation de seuils de LDL-c (et pas seulement de réduction en pourcentage) pour envisager l’intensification du traitement;
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moment du prélèvement sanguin pour mesurer les taux de lipides;
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inclusion du score de calcium des artères coronaires (CAC) dans le processus décisionnel de la prise en charge des patients à risque intermédiaire.
Un mode de vie sain comprenant un régime anti-athérogène, l’activité physique, le contrôle du poids et l’absence de tabagisme reste la pierre angulaire de la prévention cardiovasculaire. Indépendamment du traitement pharmacologique utilisé, ces habitudes sont importantes à tout âge et font partie des recommandations clés pour la prévention des ASCVD.
A propos du traitement par hypolipémiants, les statines restent les agents de premier choix. Cependant, l’ézétimibe et les inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) ont attiré l’attention en tant que médicaments d’appoint dans une approche plus agressive pour la réduction du cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-c). L’ézétimibe, un inhibiteur de l’absorption du cholestérol, est le médicament le plus couramment utilisé en association avec les statines, contribuant pour une réduction supplémentaire de 15 à 30 % des taux de LDL-c.
Des changements considérables ont été apportés au traitement hypolipidémiant avec l’utilisation d’anticorps monoclonaux qui inhibent le PCSK9, comme l’evolocumab et l’alirocumab. Sur la base d’études montrant une réduction du risque absolu de 1,5 % des résultats composites des ASCVD au cours d’un suivi de 2,2 à 2,8 ans, ces nouveaux médicaments sont désormais recommandés et doivent être inclus dans le traitement si les objectifs lipidiques ne sont pas atteints après des doses maximales tolérées de statine et d’ézétimibe. Les recommandations sont détaillées ci-dessous :
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– ASCVD établie : une statine de haute intensité doit être indiquée en visant une réduction ≥ 50% du LDL-c (et du LDL-c < 70 mg/dl chez les personnes à très haut risque d’ASCVD – Tableau 1). Si cet objectif n’est pas atteint, il faut ajouter de l’ézétimibe puis des inhibiteurs de la PSCK9. Le raisonnement est basé sur les résultats qui soutiennent l’innocuité des niveaux extrêmement bas de LDL, et que, pour les niveaux de LDL-c, « plus bas, c’est mieux ».2
Tableau 1 ASCVD établie et facteurs de risque élevés
.Facteurs de risqueFacteur de risque majeur d’ASCVD
SCA au cours des 12 derniers mois
Histoire d’infarctus du myocarde (autre que l’événement SCA récent énuméré ci-dessus)
Histoire d’accident vasculaire cérébral ischémique
Maladie artérielle périphérique symptomatique
Maladies à risque élevé
.Conditions de risque
Age ≥ 65 ans
Hypercholestérolémie familiale hétérozygote
Histoire de pontage coronarien antérieur. ou d’une intervention coronarienne percutanée en dehors du ou des principaux événements ASCVD
Diabète sucré
Hypertension
DCKD (DFGe 15-.59 mL/min/1.73 m2)
Tabagisme actuel
Doublement persistant du LDL-C (LDL-C ≥100 mg/dl) malgré un traitement par statine et ézétimibe toléré au maximum
Histoire d’HF congestive
ABI : indique l’indice brachial à la cheville ; SCA : syndrome coronarien aigu ; ASCVD : maladie cardiovasculaire athérosclérotique ; IRC : maladie rénale chronique ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé ; HF : insuffisance cardiaque ; LDL : cholestérol à lipoprotéines de basse densité ; et IM, infarctus du myocarde.
– Prévention primaire (Figure 1)
Figure 1 Organigramme des lignes directrices pour les soins de prévention primaire.ASCVD : maladie cardiovasculaire athérosclérotique ; CAC : calcium des artères coronaires ; LDL-C : cholestérol à lipoprotéines de basse densité. Adapté de Grundy SM, et al. 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines.
– Calcul du risque d’ASCVD à 10 ans : le risque d’ASCVD à 10 ans (calculé par l’équation de cohorte groupée – PCE) est désormais catégorisé comme suit :
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faible (< 5%) – des modifications du mode de vie sont indiquées;
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borderline (5% -< 7.5%) – l’initiation d’un traitement par statine d’intensité modérée est recommandée dans des cas sélectionnés;
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intermédiaire (7,5% -< 20%) – il s’agit de l’une des principales mises à jour de la ligne directrice. En présence de facteurs d’augmentation du risque, il est suggéré de commencer une statine d’intensité modérée dans ce nouveau groupe (tableau 2). En outre, si la nécessité d’un traitement par statine pour le patient reste incertaine (une situation courante), le score CAC peut être un outil raisonnable pour évaluer le risque d’ASCVD chez ces patients. Comme le score CAC est l’outil qui ajoute le mieux la valeur prédictive des résultats cardiovasculaires aux calculateurs de risque3, son utilisation est recommandée par les lignes directrices les plus récentes lorsque le traitement médicamenteux n’est pas bien défini.
Tableau 2 Facteurs d’aggravation du risque
– Antécédents familiaux d’ASCVD prématurés – (hommes < 55 ans ; femmes
< 65 ans)– Hypercholestérolémie primaire (LDL-C 160-189 mg/dl;
non-HDL-C 190-219 mg/dl– Syndrome métabolique
– Maladie rénale chronique (DFGe 15- 59 ml/min par 1.73 m2)
– Conditions inflammatoires chroniques : psoriasis, polyarthrite rhumatoïde (PR) ou virus de l’immunodéficience humaine (VIH)/syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)
– Antécédents de ménopause prématurée (avant 40 ans) et antécédents de pré-éclampsie lors de la grossesse
– Ethnies à haut risque (par ex.par exemple, l’Asie du Sud)
– Lipides/Biomarqueurs:
a. Hypertriglycéridémie primaire persistante et élevée
(≥ 175 mg/dl);b. Si mesurée :
– Protéine C-réactive de haute sensibilité ≥ 2,0 mg/L
– Lp(a) ≥ 50 mg/dl ou ≥ 125 nmol/l
– Apo B ≥ 130 mg/dl
– ABI < 0.9
SIDA : syndrome d’immunodéficience acquise ; ABI : indice brachial à la cheville ; apoB : apolipoprotéine B ; ASCVD : maladie cardiovasculaire athérosclérotique ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé ; HDL-c : cholestérol à lipoprotéines de haute densité ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; LDL-c : cholestérol à lipoprotéines de basse densité ; Lp(a) : lipoprotéine (a) ; et PR : polyarthrite rhumatoïde.
Donc, en cas de score CAC de 1 à 99 unités Agatston, l’introduction d’un traitement pharmacologique doit être individualisée, notamment chez les personnes ≥ 55 ans4. De même, chez tout patient présentant un CAC ≥ 100 Agatston ou ≥ 75e percentile (quel que soit le score CAC), un traitement par statine doit être introduit. En revanche, chez les personnes dont le CAC est nul, le traitement par statine peut être suspendu ou retardé, compte tenu de la très faible incidence des événements cardiovasculaires observés dans cette population5.
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Risque élevé (≥ 20%) – comme recommandé dans l’énoncé précédent, une statine de haute intensité est indiquée visant à réduire les taux de LDL-c de ≥50%.
– Situations spécifiques
– Hypercholestérolémie sévère (LDL-c ≥190 mg/dl) : les statines de haute intensité sont indiquées, sans nécessité de calcul du risque. L’ézétimibe doit être ajouté si la réduction du LDL-c est ≤ 50% ou reste ≥ 100 mg/dl. Ce groupe, composé principalement de personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale, a fait l’objet d’une attention particulière en raison du taux élevé d’événements cardiovasculaires, correspondant à un risque 3 à 4 fois plus élevé par rapport aux autres individus ayant les mêmes niveaux de LDL-c.
– Diabète : les patients âgés de 40 à 75 ans atteints de diabète doivent être traités par une statine d’intensité modérée et, en cas de risque d’ASCVD à 10 ans ≥ 20%, une statine d’intensité élevée doit être ajoutée.
Ces recommandations actualisées mettent en avant une approche plus personnalisée, avec un suivi du profil lipidique jusqu’à 20 ans, avec une réévaluation tous les 4-6 ans. Si un traitement pharmacologique est mis en place, un suivi plus rapproché est recommandé pour vérifier les taux de LDL-c, la sécurité et l’observance. En ce qui concerne les jeunes adultes (20 à 39 ans), il est essentiel d’exclure les causes secondaires d’hypercholestérolémie, comme l’hypothyroïdie (TSH), les maladies obstructives du foie, les maladies rénales et la néphrose, ainsi que les dyslipidémies liées à l’alimentation et aux médicaments. En outre, comme mentionné précédemment, un changement intensif du mode de vie est fortement indiqué en raison de son potentiel de réduction du risque d’ASCVD. Pour les jeunes adultes présentant une hypercholestérolémie persistante (taux de LDL-c supérieur à 160-189 mg/dL), il est recommandé de tenir compte des facteurs d’aggravation du risque dans la décision de prescrire ou non des statines. Pour tous les patients présentant un LDL-c ≥ 190 mg/dl, le traitement doit être mené comme décrit précédemment dans la section « hypercholestérolémie sévère ».
Les thérapies liées au mode de vie sont également centrales dans la prise en charge des enfants et des adolescents présentant des valeurs lipidiques anormales, visant à traiter l’obésité et d’autres facteurs de risque d’ASCVD. De plus, cela permet d’identifier les individus qui bénéficieraient clairement des statines6, notamment parmi ceux qui présentent un LDL-c ≥ 190 mg/dl persistant (ou un LDL-c ≥ 160 mg/dl en cas d’hypercholestérolémie familiale). En raison du processus athérogène très précoce dans l’hypercholestérolémie familiale, les enfants et les adolescents ayant des antécédents familiaux d’ASCVD précoce ou d’hypercholestérolémie sévère doivent faire l’objet d’une évaluation du profil lipidique dès l’âge de 2 ans. Une fois l’hypercholestérolémie détectée, un dépistage familial complet est recommandé pour détecter les formes familiales d’hypercholestérolémie.
En conclusion, même si la stratification du risque clinique suivie de l’utilisation sélective d’interventions pharmacologiques préventives reste la principale stratégie de prévention primaire, ces nouvelles lignes directrices permettent d’individualiser le traitement en complétant la stratification du risque, les nouvelles thérapies et en facilitant l’implication du patient dans un processus de décision partagée.
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