La réalisation d’une idée
par le Dr Wallace Mandell
Le terme d’hygiène mentale a une longue histoire aux États-Unis, ayant été utilisé pour la première fois par William Sweetzer en 1843. Après la guerre de Sécession, qui a accru les inquiétudes quant aux effets de l’insalubrité, le Dr J. B. Gray, un éminent psychiatre, a imaginé une hygiène mentale communautaire qui fonctionnerait grâce à l’éducation, la culture sociale, la religion et la participation à la vie nationale. En 1893, Isaac Ray, l’un des fondateurs de l’American Psychiatric Association, a défini le terme d’hygiène mentale comme « l’art de préserver l’esprit contre tous les incidents et influences susceptibles de détériorer ses qualités, d’altérer ses énergies ou de perturber ses mouvements. La gestion des pouvoirs corporels en ce qui concerne l’exercice, le repos, la nourriture, les vêtements et le climat, les lois de l’élevage, le gouvernement des passions, la sympathie avec les émotions et les opinions courantes, la discipline de l’intellect – tout cela relève de l’hygiène mentale ». (Rossi, A., Some Pre-World War II Antecedents of Community Mental Health Theory and Practice. Hygiène mentale, 1962, 46, 78-98).
Au tournant du XIXe siècle, la pensée darwinienne dominait les sciences biologiques et sociales. Au sein de la communauté scientifique, les déviations mentales, c’est-à-dire les variations extrêmes, étaient conçues comme ayant une base biologique, principalement génétique, représentant des mutations qui étaient des adaptations infructueuses pour la survie dans les environnements dans lesquels elles apparaissaient. Ce point de vue n’offrait que peu d’espoir de rétablissement pour les déviants mentaux. Vers 1900, certains médecins et psychologues ont acquis la conviction que les comportements déviants étaient l’expression de maladies qui se situaient à l’autre extrémité d’un continuum de la santé mentale. Parmi les principaux penseurs de cette période, G. Stanley Hall était convaincu qu’un traitement précoce pouvait réduire à la fois la gravité et la réapparition de la maladie mentale. Adolph Meyer était probablement le plus grand défenseur de ce point de vue. En 1906, il écrivit un article intitulé « The Problem of Aftercare and the Organization of Societies for the Prophylaxis of Mental Disorders » (Winters, E.E., The Collected Papers of Adolph Meyer, Vol. IV, Mental Hygiene. Baltimore, The Johns Hopkins Press, 1952).
Dans les années 1890, Meyer était devenu convaincu par son expérience avec les patients des hôpitaux psychiatriques que l’industrialisation et l’urbanisation sapaient le potentiel humain d’adaptabilité continue et d’activité constructive (Meyer 1921, cité dans Dreyer 1976). Meyer, combinant l’idéologie de la réforme sociale du XIXe siècle avec sa formation de médecin, pensait que l’homme avait besoin d’un idéalisme biologiquement sain (Dreyer 1976). Son concept d’hygiène mentale est né de son expérience avec le mouvement d’étude des enfants de l’époque. Il a proposé d’appliquer ces techniques aux patients des hôpitaux psychiatriques en étudiant l’histoire de leur vie, y compris les facteurs familiaux et communautaires. En 1908, ces études ont permis à Meyer d’élargir sa conception de l’hygiène mentale pour y inclure la prévention des maladies mentales et la préservation de la santé mentale dans la communauté. Adolph Meyer, l’un des fondateurs du mouvement de l’hygiène mentale aux États-Unis, rappelle que cette nouvelle entreprise est née d’un » mélange de facteurs humanitaires, fiscaux et médicaux » (Meyer 1952).
Clifford Beers, après sa libération d’un asile d’aliénés, rédige le manuscrit de son livre A Mind That Found Itself, qui comprend un programme pour les sociétés d’hygiène mentale. Sous le parrainage de William James et d’Adolph Meyer, le livre a été publié en 1908. Beers appelle à la formation d’une agence de santé volontaire permanente dont la fonction première serait de prévenir la maladie de la folie en fournissant des informations à son sujet au public. Le prospectus de 1908 de la Connecticut Society for Mental Hygiene, la première du pays, contient un article qui l’engage à « lutter contre l’ignorance qui prévaut concernant les conditions et les modes de vie qui tendent à produire des troubles mentaux ». À cette fin, la société a entrepris d’obtenir une législation et des crédits de l’État, d’élaborer des programmes locaux coordonnés pour imprégner les écoles et les tribunaux d’une vision préventive et de diffuser des attitudes saines à l’égard des problèmes mentaux et émotionnels. Meyers voulait amener le mouvement de l’hygiène mentale, alors axé sur les programmes d’intervention dans les problèmes sociaux, à accepter la nécessité de fonder ses propositions sur la recherche scientifique. Il a proposé un programme de recherche fondé sur la conviction que les causes des maladies mentales étaient enracinées dans l’interaction entre la biologie et les événements de l’histoire de la vie. Meyers a commencé une approche biographique ou » histoire de vie » pour étudier les patients atteints de maladies mentales afin de fournir une base de connaissances scientifiques pour les efforts d’hygiène mentale (Dreyer 1976).
En 1908, William Welch, doyen de l’école de médecine Johns Hopkins, était présent à la réunion fondatrice du Comité national pour l’hygiène mentale. Il en devient le vice-président cette année-là, puis, en 1923, le président. En 1912, Thomas W. Salmon devient le directeur médical du Comité national. Sous ces auspices, il compile des statistiques sur les maladies mentales aux États-Unis. Le chirurgien général de l’armée américaine s’est intéressé au problème des pertes psychiatriques en réponse aux données sur ce problème dans l’armée en temps de paix compilées par Pearce Bailey Sr, chef de la neurologie, de la psychiatrie et de la psychologie au bureau du chirurgien général. Salmon a travaillé avec Welch sur le problème des pertes psychiatriques pendant la Première Guerre mondiale. Pendant la Première Guerre mondiale, le National Committee for Mental Hygiene a porté son attention sur les problèmes de santé mentale dans les services armés. Les psychiatres américains étaient en mesure de détecter et de traiter les victimes du « choc des obus » avec des taux de réussite considérés comme supérieurs à ceux des autres pays (Strecker, E.A., Military Psychiatry : World War I, in One Hundred Years of American Psychiatry. New York, Columbia U. Press, 1944, 385-418). Sur la base de ces expériences, William H. Welch et Witcliffe Rose ont inclus l’hygiène mentale dans le cursus des études dans leur prospectus proposant la fondation de l’école d’hygiène et de santé publique Johns Hopkins au General Education Board de la Fondation Rockefeller en 1915.
Dans la lignée de la réflexion sur le rôle émergent des départements locaux de santé publique, Meyer envisageait en 1915 des districts d’hygiène mentale communautaires dans lesquels les services des écoles, des terrains de jeux, des églises, des forces de l’ordre et d’autres organismes sociaux seraient coordonnés par le personnel de santé mentale afin de prévenir les troubles mentaux et de favoriser une bonne santé mentale (Meyer, A., Organiser la communauté pour la protection de sa vie mentale. Survey, 1915, 34, 557-560).
Apparemment, Welch était à la recherche d’un leader pour l’activité d’hygiène mentale et a envisagé d’offrir le poste de professeur d’hygiène mentale à Salmon en 1918. Cependant, Salmon n’était pas intéressé (Lemkau 1961). Malgré l’absence de professeur, l’hygiène sociale et l’hygiène mentale ont été incluses dans les domaines d’étude des candidats au diplôme de docteur en santé publique en 1920 (Annonce préliminaire, École d’hygiène et de santé publique, Baltimore, Johns Hopkins Press, 1981.)
C.E.A. Winslow, professeur de santé publique à Yale, était également soucieux d’inclure l’hygiène mentale dans l’enseignement de la santé publique. En 1933, il décrivait l’hygiène mentale comme » une réponse communautaire organisée à un besoin communautaire reconnu ; et elle met principalement l’accent sur la détection et le contrôle de ces inadaptations naissantes avec lesquelles le médecin en tant que médecin n’entre jamais en contact, à moins que des mécanismes communautaires spécifiques et des installations éducatives lointaines ne soient prévus à cet effet. » (Winslow, C. A. E., The mental hygiene movement and its founder, dans National Committee on Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement, Garden City, NY, Country Life Press, 1938, pp. 303-17.)
Le premier Congrès international sur l’hygiène mentale s’est réuni en 1933. Dans la déclaration d’objectif, on trouve l’idée qu’il est nécessaire de déterminer « la meilleure façon de soigner et de traiter les malades mentaux, de prévenir les maladies mentales et de conserver la santé mentale » (dans National Committee for Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement). Au moment de la Seconde Guerre mondiale, le mouvement de l’hygiène mentale s’était étendu aux idées suivantes : 1) les inadaptations qui ne sont pas psychiatriques mais qui mettent l’enfant en conflit avec la loi sont préoccupantes pour la santé mentale ; 2) même de légères déviations de l’harmonie avec l’environnement dans le monde social de l’école et de la crèche sont proches des racines des difficultés ultimes qui produisent des troubles mentaux ; 3) il faut encourager les programmes institutionnels favorables à la création d’un environnement mentalement sain ; 4) il faut coordonner les forces communautaires pour fournir des environnements mentalement sains ; et 5) il faut intégrer les principes de la santé mentale dans les pratiques du travail social, des soins infirmiers, de l’administration de la santé publique, de l’éducation, de l’industrie et du gouvernement.
Le mouvement de l’hygiène mentale, comme on l’appelait, a été critiqué dans certains cercles médicaux pour l’absence de base scientifique objective de ses propositions et son orientation « non scientifique » sur les facteurs sociologiques comme étant la clé de la prévention de la maladie mentale et de la préservation de la santé. Le mouvement de l’hygiène mentale était déchiré par les différences entre les psychiatres dévoués au traitement des malades mentaux par des moyens biologiques et les hygiénistes mentaux qui tentaient de promouvoir la santé mentale en changeant les institutions sociétales.
Dans le but d’accroître la base scientifique des activités d’hygiène mentale, une unité d’étude de l’hygiène mentale dotée d’un personnel à plein temps a été créée à Johns Hopkins en 1934 (Dr Ruth Fairbank, psychiatre ; Dr Bernard Cohen, statisticien ; et Mlle Elizabeth Green, assistante sociale) (Lemkau 1961) pour être le pendant urbain d’une étude rurale menée dans le comté de Williamson, Tennessee. Dans cette première étude, menée dans le district sanitaire de l’Est de la ville de Baltimore, tous les cas de troubles mentaux, de maladie ou de retard ont été identifiés à partir des dossiers des agences et des déclarations personnelles des symptômes et ont été analysés en termes d’âge, de sexe, de localisation géographique et de statut socio-économique.
Adolph Meyer a proposé à un jeune médecin, Paul Lemkau, qu’il avait formé comme psychiatre à Johns Hopkins, de poursuivre le travail sur l’étude de Baltimore sur les maladies chroniques, qui a fait jurisprudence, à l’école d’hygiène et de santé publique. En 1936, de nouvelles données ont été recueillies et analysées par l’équipe Lemkau, Tietze et Cooper (Cohen et Fairbank, American Journal of Psychiatry 1937-38 ; Lemkau, Tietze, Cooper, 1940-41). Cette étude était pionnière dans la mesure où elle incluait des données sur l’étendue de la maladie mentale dans un échantillon de population défini en utilisant à la fois des méthodes d’enquête et des dossiers institutionnels. En travaillant avec le Dr A. W. Freeman, Lemkau est devenu convaincu qu’une étude épidémiologique de la prévalence des troubles mentaux était possible.
Les psychiatres cliniques de cette période ont rejeté les inventaires de symptômes comme une base inadéquate pour déterminer la prévalence des troubles (Kleiman et Weisman). Lemkau croyait, par conséquent, que l’hygiène mentale aurait son fondement dans la recherche basée sur le traitement de patients individuels. Il soutenait que des théories pouvaient être formulées à partir de cette recherche clinique, qui serviraient de base à des programmes préventifs destinés à des populations entières.
En travaillant avec Meyer, Lemkau avait développé un engagement profond envers l’idée que les troubles mentaux avaient une base biologique, et la conviction que les événements de la vie étaient les précipitants de la maladie. Ces événements, identifiés par la méthode de l’histoire de vie, fourniraient la base d’une théorie sur laquelle les programmes de prévention pourraient être fondés. Meyer avait imaginé la nation divisée en districts d’hygiène mentale dans lesquels les psychiatres catalyseraient les amitiés et la coopération entre les enseignants, les travailleurs des terrains de jeux, les organisations caritatives, les ministres et les médecins, afin d’aider les individus et les familles à maintenir leur santé mentale en enseignant aux gens une tolérance constructive pour les différences individuelles. En 1941, Lemkau a présenté le premier cours à l’école de santé publique, reliant le matériel issu de la recherche sur le développement de la personnalité à la pratique de la santé publique. En travaillant avec la faculté qui enseignait la pratique de la santé publique aux futurs commissaires de santé, il est devenu convaincu que le système de santé publique en expansion fournirait l’occasion institutionnelle d’apporter l’hygiène mentale à la population. Comme il l’envisageait, les praticiens de la santé mentale dans la santé publique utiliseraient les outils de l’épidémiologie et de la biostatistique pour diagnostiquer les besoins de la population en matière de santé mentale, tandis que l’éducation à l’hygiène mentale pourrait produire des effets analogues à l’immunisation contre les troubles mentaux.
La Seconde Guerre mondiale est intervenue, et en 1941, Lemkau s’est engagé dans l’armée et a été affecté à l’hôpital Walter Reed. Il continua à diriger l’étude de l’hygiène mentale et à enseigner à l’école d’hygiène le soir. Il s’efforce alors d’intégrer les expériences psychiatriques de la guerre dans la santé publique. Le travail avec les blessés psychiatriques a convaincu Lemkau que la détection précoce des troubles mentaux et leur traitement rapide pouvaient réduire la durée des épisodes de maladie mentale. Il a observé que les personnes bénéficiant d’un traitement rapide à court terme dans les cliniques psychiatriques de première ligne étaient moins susceptibles de développer des troubles névrotiques durables. Tissant ces fils d’expérience ensemble, Lemkau a conçu l’idée de situer les activités d’hygiène mentale dans les services de santé locaux, près des sources de stress de la communauté. Il a imaginé une clinique psychiatrique située dans chaque service de santé local. Les cliniques psychiatriques externes des services de santé permettraient de soigner les malades et de prévenir les troubles futurs (Lemkau 1955). Sur la base de son expérience de guerre, il pensait que la personnalité endommagée pouvait être modifiée dans le cadre d’un traitement ambulatoire par la reconstruction verbale d’expériences stressantes passées mal assimilées. Pour les individus qui avaient subi des blessures entraînant un état mental chronique, le traitement en clinique devait leur permettre de retrouver une vie efficace grâce à l’éducation visant à remplacer les fonctions manquantes. L’observation selon laquelle » la personnalité a tendance à se remettre d’une maladie mentale lorsque les agents étiologiques tels que le stress ont été supprimés » (p. 8) suggérait que les cliniques psychiatriques devaient également s’efforcer de diminuer les facteurs de stress dans la communauté découverts au cours du traitement.
Lemkau a propagé le concept selon lequel la santé mentale pouvait être promue par les cliniques psychiatriques des départements de santé en éduquant la population sur la manière dont les individus pourraient traiter les expériences stressantes de manière plus saine. Une formation au traitement approprié produirait des personnalités capables de mieux résister au stress (Lemkau, Pasamanick et Cooper 1953). Il pensait que la promotion d’un développement résilient de la personnalité en bas âge était complémentaire de l’activité traditionnelle de santé publique consistant à protéger le cerveau des dommages, et qu’elle s’intégrerait donc bien dans le travail des agences de santé publique.
Lors d’une réunion des responsables de la santé publique de la nation en 1948, et plus tard en tant que membre du comité chargé de concevoir le nouvel Institut national de la santé mentale après l’adoption de la loi sur la santé mentale nationale, Lemkau a pu promouvoir l’idée que l’hygiène mentale et la santé publique appartenaient ensemble. Ce concept a été exprimé dans son livre de 1949, Mental Hygiene and Public Health. En 1949, le département de la santé de l’État du Maryland invite Lemkau à devenir le directeur d’une nouvelle division de la santé mentale. Quatre années d’expérience à ce poste l’ont convaincu que, si les cliniques d’hygiène mentale doivent continuer à promouvoir les activités de prévention des maladies mentales psychogènes, d’autres organismes chargés de lutter contre l’extrême pauvreté et d’assurer l’éducation du public permettraient de toucher de plus larges segments de la population. Comme ces organismes ne sont pas dotés de personnel de santé mentale, le personnel de santé mentale devrait influencer ces organismes plus éloignés au moyen d’études épidémiologiques qui les convaincraient d’établir des politiques et des programmes de promotion de la santé mentale. Il a observé que les professionnels qui géraient des cliniques psychiatriques au sein des services de santé locaux avaient tendance à s’isoler des autres personnels, continuant à fournir des services psychiatriques ambulatoires traditionnels (Hygiène mentale et santé publique, édition 1955). Il a vu la nécessité d’un personnel professionnel de santé mentale spécialement formé qui travaillerait à partir du département de santé publique comme base. Il demande que l’on expérimente l’élargissement du rôle des professionnels de la santé mentale pour y inclure l’éducation et la consultation du personnel de santé et d’autres organismes. Le personnel de santé mentale aurait besoin de nouvelles compétences, y compris celles requises pour changer les attitudes du public par le biais des médias de masse, pour fournir une formation en cours d’emploi au personnel des services humains et pour consulter les dirigeants et les groupes communautaires.
Lemkau a commencé une étude active des options d’organisation des services de santé mentale aux niveaux national, étatique et local. Lemkau était favorable à des services de santé mentale décentralisés, la responsabilité de la coordination des services de traitement et de prévention reposant sur le département de santé local, que les services d’hospitalisation psychiatrique soient ou non joints aux services de prévention au niveau de l’État. Il a proposé la régionalisation des services publics de santé mentale et le recours à des cliniques itinérantes pour améliorer la prestation des soins aux malades mentaux. Lemkau était également favorable au développement d’organisations de santé mentale bénévoles, non gouvernementales, indépendantes et fortes, en tant que groupe d’intérêt politique pour soutenir le développement des services publics de santé mentale. Il considérait ces organisations bénévoles, lorsqu’elles conservaient leur caractère de représentants du peuple, comme le moyen le plus efficace d’éduquer le public. Il était conscient que les groupes bénévoles souhaitent un développement plus rapide des programmes que les organismes publics, mais soutenait que ces différences parfois stressantes entre les organisations officielles et non gouvernementales étaient au bénéfice général de la société.
Lemkau prit un congé de l’École de santé publique pour servir en tant que premier directeur des services de santé mentale du Conseil de santé mentale communautaire de la ville de New York. La deuxième édition de Hygiène mentale et santé publique, publiée en 1955, a comblé un besoin important en proposant une approche systématique de l’organisation des services de santé mentale dans une société qui exigeait de plus en plus ces services. Publié en 12 langues, il a eu une influence mondiale. Lemkau a utilisé la division de l’hygiène mentale de l’école de santé publique pour créer un modèle et du personnel pour son approche. L’expansion de l’enseignement de l’hygiène mentale sous les auspices de l’Institut national de la santé mentale a conduit à la désignation officielle de la division comme département d’hygiène mentale en tant que partie régulière de l’École d’hygiène et de santé publique en 1963.
Son travail a fourni une base solide pour l’hygiène mentale et la santé publique ; il perdure dans les services de santé mentale du monde entier et dans le département de la santé mentale de l’école de santé publique Johns Hopkins Bloomberg.
Le Dr Mandell a écrit cet article en 1995, pendant son mandat de président du département (1993 – 1997).